2017年为全科医生的实践操作带来改变的20个顶级研究

汪洋（编译），许岩丽（审校）

全科医学领域著名国际期刊American Family Physician于2018年4月刊登了1篇名为Top 20 Research Studies of 2017 for Primary Care Physicians的论文。在该文中，加拿大医学协会（Canadian Medical Association）的会员们以有效性、相关程度以及对实践操作的改变为标准，对2017年发表的，来自110种医学期刊中的247篇POEM（其定义为“报告以患者为导向的结局，改善其症状、患病率、病死率，避免了严重的方法学偏倚，且能引导临床医师改变操作方式”的研究）类型的论文进行了系统的分析，确定了其中的20篇与实践操作关联最为紧密的论文。

本刊对这些研究的内容进行了阅读和整理，并将其按照研究目的、循证方法、主要结局与评价标准、结论进行分析，并附上原论文链接，与我国全科医学以及基层保健领域的一线科研工作者们分享。原论文链接如下：https://www.aafp.org/afp/2018/0501/p581.html。

研究之一：Comparison of blood pressure measurements on the bare arm，over a sleeve，and over a rolled-up sleeve in the elderly

研究目的：评估在临床环境下，衣服上卷到肘部后，测量血压的准确程度。

循证方法：横断面研究。

主要结局与评价标准：在手臂裸露、隔袖和卷袖3种情况下测量血压，获取的血压值。

结论：3种情况下测得的血压值差异明显，因此建议在手臂裸露的情况下测量血压。

原论文链接：https://academic.oup.com/fampra/article/33/5/517/2197635

研究之二：Thirty-minute office blood pressure monitoring in primary care

研究目的：比较初级保健中不同适应证下，30 min内自动血压监测（OBP30）与常规血压测量（OBP）读数的差别，并评估OBP30如何影响家庭医生开具的处方。

循证方法：横断面研究。

主要结局与评价标准：对OBP30的数据与患者最后一次常规OBP读数进行比较，并询问医师为何使用OBP30，此后将如何治疗患者，以及在没有使用OBP30的情况下将如何治疗患者。

结论：OBP30测量血压值明显低于OBP读数，其提供的数据可以有效减少初级保健机构中医师对高血压的过度治疗。

注：OBP30是一种新型的血压测量方法，患者需要坐在静室中，设备将每5 min自动测量一次血压，共30 min，之后计算6次测量结果的平均值，得出最终结果。

原论文链接：http://www.annfammed.org/content/15/2/120.full

研究之三：Effects of intensive systolic blood pressure control on kidney and cardiovascular outcomes in persons without kidney disease.A secondary analysis of a randomized trial

研究目的：检查收缩压强化控制对肾脏和心血管结局的影响，并对其正面与负面影响进行对比。

循证方法：非盲法RCT研究。

主要结局与评价标准：主要结局为估计肾小球滤过率（eGFR）均值的差异，预先指定的慢性肾病事件〔eGFR降低超过30%，至＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕，以及全因死亡事件或因心血管事件导致的死亡事件，每3个月监测一次。

结论：在收缩压强化控制组（120 mm Hg）和标准组（140 mm Hg）间，3个指标均出现了差异，收缩压强化控制增加了慢性肾病发生的风险，但其在降低心血管事件导致的病死率和全因病死率上所表现出的正面影响超过了其负面影响。

原论文链接：http://annals.org/aim/article-abstract/2652565/effects-intensive-systolic-blood-pressure-control-kidneycardiovascular-outcomes-persons?doi=10.7326%2fM16-2966

研究之四：Association of history of dizziness and long-term adverse outcomes with early vs later orthostatic hypotension assessment times in middle-aged adults

研究目的：将站立1 min内与1 min后，测量直立性低血压的结果进行对比，并探索其与头晕和长期不良结局的关系。

循证方法：预期性队列研究。

主要结局与评价标准：站立时有头晕病史的参与者，其5次直立性低血压的测量结果，与在此后中位数为23年的随访中出现摔倒、骨折、晕厥、机动车撞车及全因死亡风险之间的关系。

结论：现行指南建议对直立性低血压的测量应在站立3 min之后进行，但本研究的结果显示，站立1 min内的测量结果与站立时头晕以及其他不良结局的关联性更大，故建议在站立1 min内进行直立性低血压的测量。

原论文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2645147

研究之五：Effect of statin treatment vs usual care on primary cardiovascular prevention among older adults.The ALLHATLLT randomized clinical trial

研究目的：他汀类药物治疗作为初级保健中“为预防心脏病而进行的降压和降脂治疗”中的降脂治疗部分，检验其对65～74岁及≥75岁的老年人所起的效果。

循证方法：非盲法RCT研究。

主要结局与评价标准：主要结局为全因病死率，次要结局为特殊原因病死率以及非致死性心肌梗死，或合并致死性冠心病（冠心病事件）。

结论：在初级保健中，中度高脂血症或高血压的老年患者给予普伐他汀未显示出益处。此外，≥75岁老年患者服用普伐他汀会非显著性地增加其全因病死率。

原论文链接：http://www.natap.org/2017/HIV/jamainternal_Han_2017_oi_170031.pdf

研究之六：Comparison of sterile vs nonsterile gloves in cutaneous surgery and common outpatient dental procedures a systematic review and meta-analysis

研究目的：探索手术部位感染率与在门诊皮肤外科手术中使用无菌/非无菌手套之间的关系。

循证方法：Meta分析（基于RCT研究）。

主要结局与评价标准：以随机、隐蔽分组、盲法和完整随访为高质量RCT研究的标准。相对风险和95%置信区间作为评估术后感染风险的标准。

结论：在门诊皮肤外科手术使用无菌/非无菌手套，并未发现在术后手术部位感染率上存在差别。

原论文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/2538523

研究之七：Cost-effectiveness of confirmatory testing before treatment of onychomycosis

研究目的：检验口服特比萘芬和10%艾氟康唑前进行3种甲真菌病检查方法的开支与潜在危害。

循证方法：决策研究。

主要结局与评价标准：主要标准为甲真菌病的检查和治疗的直接经济开支以及口服特比萘芬治疗后为避免危害（特比萘芬有微小概率会引发肝损伤）的紧急开支。

结论：经验性使用特比萘芬对疑似甲真菌病患者进行治疗，拥有最高的性价比和最小的安全风险。在使用10%艾氟康唑前进行过碘酸席夫检验可以有效降低医疗开支。

注：特比萘芬目前在美国的售价为10美元/12周疗程，艾氟康唑的售价为500美元/4 ml。

原论文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/2475012

研究之八：Glucose self-monitoring in non-insulin-treated patients with type 2 diabetes in primary care settings

研究目的：对于初级保健实践中不使用胰岛素治疗的2型糖尿患者，比较3种自我血糖监测方法对其糖化血红蛋白水平以及健康相关的生活质量的影响效果。

循证方法：非盲法RCT研究。

主要结局与评价标准：52周时糖化血红蛋白水平以及与健康有关的生活质量。

结论：在不使用胰岛素治疗的2型糖尿患者中，使用自我血糖监测的患者和不使用自我血糖监测的患者，在临床和统计学的角度均未发现其血糖控制以及与健康有关的生活质量存在差异。

原论文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2630691

研究之九：Nine-year effects of 3.7 years of intensive glycemic control on cardiovascular outcomes

研究目的：在此前控制糖尿患者的心血管风险（ACCORD）试验中，4年的强化血糖控制相较标准血糖控制，在患有2型糖尿病及其他心血管风险因素的参加者中，其复合心血管结局呈现出了中性效果，增加了心血管病死率和总病死率，却减少了非致命性心肌梗死。本研究在前期研究基础上继续进行了5年的随访，试图确定最初治疗的长期效果。

循证方法：预期性队列研究。

主要结局与评价标准：原发性复合结局包括非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中或心血管死亡。此外还有一个包括全因死亡在内的扩大复合结局。

结论：监测9年，有较高患2型糖尿病风险的患者中，平均3.7年的强化血糖控制对于死亡以及非致命性但会增加与心血管相关的死亡的心血管事件有中性作用。

原论文链接：http://care.diabetesjournals.org/content/early/2016/01/20/dc15-2283

研究之十：Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests and interventions

研究目的：评估糖尿病前期筛查检测的诊断准确性以及预防糖尿病前期患者2型糖尿病发作的干预（生活方式或二甲双胍）有效性。

循证方法：Meta分析。

主要结局与评价标准：评估糖尿病前期诊断检查准确性的实证研究。对对照组中通过筛查确诊为糖尿病前期患者的干预的随机试验或干预研究。无语言限制。

结论：糖化血红蛋白对检测糖尿病前期既不特异，也不敏感，空腹血糖检测特异，但不敏感。通过筛查对糖尿病前期患者进行干预，对于预防或推延其2型糖尿病发作有一定效果。但因为筛查不够准确，因此“检测和治疗”对策不太可能对2型糖尿病在流行病学层级上的恶化趋势产生实质性的影响。

原论文链接：https://www.bmj.com/content/356/bmj.i6538

研究之十一：Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism

研究目的：确定左甲状腺素钠对于治疗亚临床甲状腺功能减退症老年患者是否有临床益处。

循证方法：双盲RCT研究。

主要结局与评价标准：在有关甲状腺的生活质量的问卷中，“甲状腺功能减退症评分”与“疲倦评分”在1年内的变化。

结论：经过1年，两个评分均未出现差异。左甲状腺素钠对亚临床甲状腺功能减退症老年患者没有明显的益处。

原论文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603825

研究之十二：Trial of pregabalin for acute and chronic sciatica

研究目的：检验普瑞巴林是否能降低坐骨神经痛。

循证方法：双盲RCT研究。

主要结局与评价标准：主要结局为在第8周以及第52周时用10分量表进行腿痛程度评分，次要结局为1年内的残疾程度、背痛程度以及生活质量的测量。

结论：与安慰剂组对比，第8周时，使用普瑞巴林治疗并未显著降低坐骨神经痛的程度，也没有改善其他结局。普瑞巴林组不良事件发生率高于安慰剂组。

原论文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614292

研究之十三：Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

研究目的：评估加巴喷丁对成年慢性腰痛患者的有效性和安全性。

循证方法：Meta分析（基于RCT研究）。

主要结局与评价标准：使用加巴喷丁治疗成年患者的慢性腰痛超过3个月以上的RCT研究。以减轻疼痛与安全性为主要结局。

结论：慢性腰痛患者使用加巴喷丁的现有证据比较有限，并且表现出显著的不良反应风险，却未呈现出任何明确的益处。

原论文链接：https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002369

研究之十四：Effect of early supervised physiotherapy on recovery from acute ankle sprain: randomised controlled trial

研究目的：评估受监督下的物理疗法对于恢复1级和2级踝关节扭伤的疗效。

循证方法：非盲法RCT研究。

主要结局与评价标准：主要结局是参加者报告使用足踝结局评分（FAOS）恢复良好的比例。恢复良好是指3个月时FAOS＞450/500分。参加者恢复良好的绝对比例至少增加15%，才被视为有临床意义。次要结局包括1个月和6个月的恢复良好评估，对1、3、6个月进行连续评分，与基线情况进行比较，以及对1、3、6个月踝功能的临床和生物力学进行检测。

结论：一般患者群体在医院进行踝关节扭伤的急性护理时，没有证据支持在常规治疗中增加受监督的物理疗法可显著改善临床结局。

原论文链接：https://www.bmj.com/content/355/bmj.i5650

研究之十五：Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial

研究目的：每3个月向关节内注射40 mg曲安奈德对软骨损失和膝关节疼痛的影响。

循证方法：双盲RCT研究。

主要结局与评价标准：每年采用膝关节磁共振成像对软骨体积进行量化评估，每3个月使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评估患者的疼痛情况。

结论：在有症状的膝关节骨性关节炎患者中，与向关节内注射0.9%氯化钠溶液相比，向关节内注射曲安奈德2年，导致软骨体积明显减少，但膝关节疼痛方面无明显差异。这一研究的结果不支持对有症状的膝关节骨性关节炎患者进行关节内注射曲安奈德的治疗。

原论文链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2626573

研究之十六：Comparison of diagnostic performance of Two-Question Screen and 15 depression screening instruments for older adults: systematic review and meta-analysis

研究目的：评估双问题筛查较其他抑郁症筛查工具，对老年人抑郁症的诊断准确性。

循证方法：Meta分析。

主要结局与评价标准：纳入对老年人抑郁症筛查工具效能进行评估的文献。以灵敏度和特异度为主要结局。

结论：双问题筛查是一种简洁的抑郁症筛查工具，其诊断效能与其他工具相当。因此，将其用于老年人抑郁症筛查计划是有益的。

注：双问题筛查的两个问题分别是：（1）在过去的1个月里，你是否因为感到沮丧、消沉或绝望而感到困扰？（2）在过去的1个月里，你是否对做事没什么兴趣或乐趣？

原论文链接：https://www.cambridge.org/core/journals/thebritish-journal-of-psychiatry/article/comparison-of-diagnosticperformance-of-twoquestion-screen-and-15-depression-screening-instruments-for-older-adults-systematic-review-and-metaanal ysis/480AB1EC2A48754582F77456C2D7A1D0

研究之十七：Extended mortality results for prostate cancer screening in the PLCO trial with median follow-up of 15 years

研究目的：报告前列腺癌、肺癌、结肠直肠癌和卵巢癌（PLCO）的联合筛查检验在15年随访后的成果。

循证方法：单盲RCT研究。

主要结局与评价标准：前列腺特异性抗原（PSA）-直肠检查组（PICO组）以及对照组的病死率。

结论：相对于对照组，15年随访不断表明PLCO组前列腺癌症病死率并未降低。提示有组织的筛查与随机筛查相比，并未显示出益处。

原论文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5725951/pdf/nihms925211.pdf

研究之十八：Older adults' views and communication preferences about cancer screening cessation

研究目的：研究老年人对医疗人员因预期寿命较短而停止癌症筛查决定的态度，并确认老年人对临床医生表达停止癌症筛查建议方法的偏好。

循证方法：预测性队列研究（质化研究）。

主要结局与评价标准：将讨论的音频记录转录，并通过定性内容分析的标准技术去确认主题与子主题。

结论：虽然研究和临床实践指南均建议基于对预期寿命的考虑，通知老年人不再进行癌症筛查。但老年人可能认为预期寿命这一因素在筛查中不是非常重要，并且在讨论筛查的时候，可能不愿意听到预期寿命的概念。

原论文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2630754

研究之十九：Cardiovascular safety of celecoxib，naproxen，or ibuprofen for arthritis

研究目的：确定塞来昔布相对于非选择性非甾体类消炎药（NSAIDs）的心血管安全性。

循证方法：双盲RCT研究。

主要结局与评价标准：主要复合结局为塞来昔布在心血管死亡（包括出血性死亡）、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中方面，相较于萘普生或布洛芬具有非劣效性（要求风险比为1.12或更低，对于意向治疗群体，在置信水平为97.5%的情况下，风险比为1.33或更低，对治疗中群体为1.40或更低）。

结论：在中等剂量下，发现塞来昔布在心血管安全性方面不劣于布洛芬或萘普生。

原论文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611593

研究之二十：Association of positive airway pressure with cardiovascular events and death in adults with sleep apnea.A systematic review and meta-analysis

研究目的：评估气道正压通气与睡眠呼吸暂停患者心血管事件和死亡的关系。

循证方法：Meta分析（基于RCT研究）。

主要结局与评价标准：纳入报道了主要不良心血管事件或死亡的RCT研究。主要结局为急性冠脉综合征、脑卒中或血管性死亡（主要不良心血管事件）、特殊血管事件与死亡的复合。

结论：相较未治疗或假手术，气道正压通气的使用与睡眠呼吸暂停患者的心血管结局或死亡风险的降低无关。尽管使用气道正压通气治疗睡眠呼吸暂停还有其他的益处，但这些发现不支持为了预防这些结局，而使用气道正压通气治疗。

原论文链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2643307