苗建英从瘀论治糖尿病周围神经病变经验

高晓倩,苗建英,通信作者:李朝喧

(1.山西中医药大学,山西 太原030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的并发症之一,其发病率高达47%～91%,有较高的致残率和致死率[1]。西医认为DPN是由于受糖尿病影响而出现周围神经功能障碍的体征或症状的一种疾病,常表现为肌肉疼痛、麻木、灼热及其他感觉异常,其发病主要与代谢紊乱,微循环障碍,神经营养相关因子减少,胰岛素缺乏等诸多因素有关[2]。经改善微循环、营养神经等治疗后容易出现症状反复。中医药治疗DPN,在控制症状及远期疗效方面具有一定优势。苗建英教授是山西中医药大学附属医院内分泌科主任医师,硕士研究生导师,临床工作近30余年,认为DPN与“瘀”密切相关。笔者总结苗建英教授治疗糖尿病周围神经病变的经验,从病机、分型辨证、组方用药等方面对该病进行论述,并列举验案1例,探讨从瘀论治糖尿病周围神经病变的经验。

1 “瘀”与DPN的关系

古代医家对DPN已经有了一定的认识,《证治要诀》中记载:“生消久之,精血既亏,或目无所见,或手足偏废如风疾,非风也。”《普济方》曰:“肾消口干,眼涩阴痿,手足烦疼。”《丹溪心法·消渴》认为“腿膝枯细,骨节酸疼”,是由于消渴病日久,气血不能灌溉四末所致。现代医家对DPN的认识有共同之处,认为消渴病日久不愈,阴损及阳,阴阳两虚,血脉瘀滞,筋脉失于濡养,气血不能通达四肢,出现肢体麻木等周围神经病变症状,根据中医“久病必虚”“久病必瘀”理论,认为DPN与血瘀有关。

糖尿病属于“消渴”范畴,苗建英教授认为其基本病机是“阴虚为本,燥热为标”,糖尿病周围神经病变为糖尿病的变证,“阴虚燥热”是糖尿病的发病基础,阴虚易生内热,耗伤津液,导致气血津液不足,气虚无力行血易发为瘀血,血虚经脉失养闭阻而发病;燥热内盛,损伤中焦脾胃,运化失司,水湿内停,燥热耗伤气津,煎灼津液为痰,痰瘀互结,进一步加重瘀血;外感寒湿或湿热,日久聚湿成痰,阻滞气机,形成瘀血;另外,“消渴”日久迁延不愈,久病入络,阴阳俱损,发为瘀血。苗建英教授认为DPN与“瘀”密切相关,瘀血既是病理因素,又是病理产物,应在活血化瘀的基础上辨证治疗。

2 DPN辨证论治

苗建英教授在中华中医药学会糖尿病分会《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》[3]和自身临床经验的基础上,将DPN血瘀型分为气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀、痰瘀阻络4个证型,以活血化瘀、通络止痛为基础治法拟定活血通络方。其组方为桃仁、红花、鸡血藤、川芎、地龙、丹参、黄芪、当归、桂枝、白芍、木瓜、炙甘草。药理研究证实,地龙含有的酶类、核苷酸等物质具有降压、镇痛、抗血栓等作用[4];川芎行气活血,以助黄芪益气行血,气行则血行,增强活血化瘀之功;丹参入心、肝经,凉血活血,药理研究证实其有扩张血管,降低粥样动脉硬化风险的作用;白芍缓急止痛,可缓解手足麻木疼痛等不适,药理研究证明,白芍苷有镇静作用[5];木瓜舒筋活络,和胃化湿,以缓解肢体麻木不适,经研究发现,野木瓜注射液能够祛风止痛,舒筋活络,还可明显提高运动神经传导速度和感觉神经传导速度,对DPN有积极的治疗作用[6];少佐桂枝温经通脉,以助行血,与黄芪、白芍同用,取黄芪桂枝五物汤益气温经、和血通痹之意;炙甘草调和诸药,为使药。全方共奏活血化瘀之功。

“久病必虚”“久病入络”,因此气血阴阳亏虚、瘀血阻络是DPN的常见病机,仅用活血化瘀法治疗DPN容易进一步损伤正气,单纯补益正气又会进一步加重血瘀,因此活血法和益气法相配合,使补而不滞,祛邪而不伤正。临床上血瘀常兼夹气虚、阴虚、阳虚、痰浊、气滞等其他致病因素,在活血通络方的基础上治疗其他兼证,使气血调达,诸症自消。

3 验案举隅

患者,男,58岁,2017年8月9日初诊。患者糖尿病病史6年,平素口服二甲双胍、格列苯脲片控制血糖,空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制为10～12mmol/L。现症见:口干多饮,神疲乏力,少气懒言,时有汗出,双下肢麻木发凉,时有疼痛,夜间加重,舌黯红,有瘀斑,舌底脉络迂曲,脉涩。既往无高血压病病史,无心血管疾病病史。西医诊断:糖尿病周围神经病变;中医诊断:消渴病痹证(血瘀兼气虚证)。治法:活血化瘀,益气通络。处方:活血通络方加减。方药:桃仁9g,红花9g,鸡血藤15g,川芎12g,地龙12g,丹参片10g,生黄芪20g,当归12g,白芍9g,桂枝12g,川牛膝15g,木瓜12g,炙甘草6g。7剂,水煎服。二诊:患者神疲乏力、下肢麻木均较前缓解,血糖水平控制尚可,仍自觉口干渴,以原方加玄参10g,天花粉12g,再服7剂。三诊:患者精神状态良好,诸症均有缓解。

按语:患者糖尿病病史6年,气阴两虚日久,气虚无力行血,必然形成瘀血,瘀血形成后阻滞气机,使津液失于敷布,出现口干多饮,同时神疲乏力、少气懒言、双下肢麻木、舌黯红、脉涩等均属血瘀气虚之象。方中以桃仁、红花合用为君,力在活血,合当归、白芍、川芎,取桃红四物汤活血化瘀之意;鸡血藤、川芎、地龙共奏活血化瘀之功;川芎行气活血,以助黄芪益气行血,气行则血行,增强本方活血化瘀之功;白芍养血和营,木瓜舒筋活络,和胃化湿,以缓解肢体麻木不适;少佐桂枝温经通脉,以助行血,和黄芪、白芍同用,取黄芪桂枝五物汤益气温经、和血通痹之意。炙甘草调和诸药,为使药。全方共用,共奏活血化瘀之功。

4 结语

2型糖尿病一般发病隐匿,但体检检出率极高,近几年DPN的危害也越来越受到重视。苗建英教授经多年研究与临床实践,认为痹证属于消渴病形成的变证之一,消渴病日久,阴损及阳,多属虚实夹杂、本虚标实之证,多以阴阳气血为虚,以寒、热、痰、瘀、湿为实,而血瘀贯穿DPN的始终,又是DPN的病机和病理产物,因此活血化瘀治疗也应贯穿DPN的始终。苗建英教授在治疗上视其寒热虚实,灵活应用活血化瘀法,同时注意固护正气,活血法和益气法相配合,使补而不滞,祛邪而不伤正,收到了满意疗效。