国外关于长期照护经验对重庆市失能、半失能老人长期照护借鉴

况莹莹 王净 刘定刚

(重庆医科大学马克思主义学院 医学人文研究中心，重庆 400016)

中华人民共和国民政部数据〔1〕显示，截至2016年底，全国60岁及以上老年人口约23 086万人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上老年人口约15 003万人，占总人口的10.8%；我国失能、半失能老人大致有4 063万人，占老年人口总数的近两成，失能、半失能老人所占比例的增长，使得老年照护服务需求上升〔2〕。为老年人提供连续性和综合性的长期照护服务成为一个亟待解决的问题。2016年人力资源社会保障部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》出台，包括重庆在内的15个城市被纳入试点范围，这意味着我国的长期照护保障工作进入了一个初步探索阶段。2020年是“健康中国”年，也是我国全面建成小康社会的重要时点，届时失能、半失能老人将会越来越多，老年照护的需求和供给之间的矛盾会日益突出，开展长期照护服务就显得尤为重要。本文主要综述国外长期照护经验，并分析其对重庆市失能、半失能老人长期照护的借鉴。

1 重庆市老龄现状和长期照护现状

重庆作为西部大直辖市，自改革开放以来，老年人口比重不断上升，到2000年底，重庆市65岁及以上人口已经达到251.84万人，占总人数的8.84%，标志着重庆进入人口老龄化阶段〔3〕。重庆市人口老龄化表现出老龄化程度高，区域差异显著，高龄化、失能化、空巢化发展趋势明显等特征。重庆市老龄办出台的《2013年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》〔4〕指出，2013年底，全市60岁及以上的老年人口624.52万，占总人口的18.61%，失能、半失能老人约121.78万，占老年总人口数的19%。根据重庆市统计年鉴〔5〕显示，截至2015年底，重庆市总人口约3 016.55万人，其中65岁及以上老年人口约367.11万人，占总人口的12.17%，失能、半失能老人的数量也逐年增长，老年抚养比为17.6%，比2014年增长了1.72%，同时意味着100个劳动年龄人口要负担约18名老年人。

重庆市相关部门在重庆进入老龄化阶段后，也出台了一些相关政策，如 2016年8月，市卫计委、市民政局等9部门发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》指出到2017年，50%的以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，让老年人看病不再难。除此之外，重庆市还在设备购置、资金补贴和专业人员培训等方面作出努力，2015年底，重庆市养老机构615所，全市床位83 473张，并在2016年底，完成了全市200个社区养老服务中心(站)的建设〔6〕。但现在重庆市无论在机构照护还是社区居家照护中，专业性医疗和康复资源、照护人员都严重不足，照护者相关医疗知识较少，照护质量低下。这些问题说明现行的老年社会保障体系仍然有它的不足之处，重庆市正在积极探索适合自己的一套养老服务体系，目前的养老服务重点仍然在于如何解决供需矛盾。将重庆养老服务与国际上养老服务体系进行研究对比，借鉴国际上先进的养老经验，对重庆市养老服务体系的发展具有一定的意义。

2 国外老年长期照护的介绍

2.1老年长期照护服务类型 根据日常生活活动能力量表(ADLs)的界定，老年人的失能程度不一样，愿意接受的长期照护内容和形式也各异。照护服务的多样性要求照护服务从供给方面进行改革，从而适应需求。

2.1.1健康照护和社会照护 根据老年人个人身体健康状况的不同，可把长期照护分为健康照护和社会照护。健康照护是指以康复保健为目的的服务。社会照护是指对日常生活行为有困难不能自理的老年人提供各种日常照料，如生活起居(帮穿衣、洗澡和吃饭等)和家政服务(帮打扫卫生、买菜做饭等)，根据老年人失能状况不同，照料程度也不一样，失能情况愈糟糕提供的照护服务愈细致。澳大利亚养老机构给老人提供了初级和高级护理服务，使居住的老人可以根据身体状况选择不同的护理〔7〕，初级护理就是主要提供日常生活照护和简单专业护理；高级护理除了包括初级护理内容之外，还提供专业医疗照护。可以发现，健康照护和社会照护的分界线并不明显，两者甚至可以相互渗透、互补，更好的配合来满足老年人的照护需求。

2.1.2居家照护和机构照护 根据长期照护服务提供的形式不同，可分为居家照护和机构照护。居家照护可以指长期照护进入家庭，提供日常服务和医疗服务。日本家庭护理一方面包括由福利机构等机构派专业人员进入家庭，提供日常照护服务，如情况特殊，亦可提供夜间服务；另一方面是由保健康复机构等机构提供人员定期上门对老年人进行健康体检、康复训练、用药指导等医疗照护。机构照护是指老年人可寄住在某些机构得到照护。经济合作与发展组织(OECD)指出瑞典在20世纪60年代就已经开始设立护理之家和养老院等照护机构，还在医院设置老年长期照护病床；美国1965年通过了《老年人法》和《社会福利法案》，发展机构照护；日本在1963年设立专门的老年长期照护机构〔8〕。但片面强调居家照护或机构照护都存在弊端，如在二战后，英国政府大量建立机构养老设施，忽略了社区/居家照料的作用，机构养老“超负荷”，开始走下坡路。经过各方整改，进入21世纪后，英国院居照料的服务范围进一步收窄〔9〕。

2.1.3正式照护和非正式照护 根据服务提供者的不同，可将长期照护服务分为正式照护和非正式照护。正式照护是指由经过训练的专业机构提供的照护服务。非正式照护是指由家庭成员或者亲属邻居提供的照护服务。有偿提供和无偿提供成为二者之间明显的差别。由于家庭成员对照护相关知识、技能掌握较少，老年人不得不选择正式照护，这很大程度上弱化了家庭关系。2000年，美国制定“国家家庭照护者支持计划”，该计划旨在按照州和各地方70岁及以上老年人的比例提供资金支持，帮助家庭和非正式照护者尽可能长时间的在家里照顾他们的老人〔10〕。计划提供了一系列的服务，包括对非正式照护者的培训、对非正式照护者提供协助等等，通过这一揽子服务相互支撑，明确了在长期照护服务中家庭照护者的重要性。

2.2老年长期照护服务财政体制 一项政策的实施必定需要资金的支持，长期照护政策也不例外。由于长期照护的长时间性、不间断性、高风险性，在实施过程中必须面临相当高的照护成本。发达国家在长期照护费用方面，根据其筹资方式不同，可分为以保险(社会保险和商业保险)为主的照护、以财政拨款为主的照护和以保险与财政相结合的照护3种模式。以商业保险为主的长期照护，代表国家是美国。美国从20世纪70年代开始推行商业长期照护保险，居民可根据个人需求和需要购买，个人支付比重较高，很大程度上加重了个人和家庭的经济负担〔11〕。美国居民每月或每日可得到现金补偿，随着长期照护需求的增加，用提供服务的形式来代替现金的补偿方式也越来越流行。这类保险主要保障范围是在医院或疗养院等机构进行长期照护的老人，如今大部分长期保险也逐渐走进社区和家庭。以财政拨款为主的照护，代表国家为澳大利亚。澳大利亚的政府是老年人长期照护费用的主要支付者，主要是从财政拨款，财源来自于税金。2005年澳大利亚政府用于老年照护的费用为71亿澳元，占当年卫生保健总费用的16%。除此之外，澳政府还拨款了一些老年照护专项经费，比如老年痴呆照护经费、养老机构改善和设备升级等经费。以财政和保险相结合的照护，以日本为代表。日本老年长期照护费用一部分来自于政府财政，一部分来自保险费(主要是社会保险)，由保险人、地方政府和国家共同承担。日本主要实行社会保险，2004年之后要求40岁以上的日本公民必须参加这项保险。这有效地扩大了长期照护保险的覆盖范围，更能体现公平原则，但也加重了财政负担。

2.3美国长期照护制度介绍 美国进入老龄化社会的时间较早，有充足的时间和精力去建立一套有效的长期照护制度。美国的长期照护服务机构的发展起源于17世纪末欧洲对于孤、寡、残、穷者的照护〔12〕，在这段时间里，提供长期照护服务的机构较杂，设施落后，人员缺乏，机构盈利性质较强，这些严重的阻碍了美国长期照护制度的发展；到了20世纪以后，护理之家慢慢流行起来，政府也开始通过医疗救助和医疗保险支持长期照护机构的发展，同时，加强政府监管，提高服务质量。在美国，提供机构长期照护的有传统护理院、老年护理中心和住宿照护社区，提供居家长期照护的有居家照护机构和成人日间服务中心。其中传统护理院有医疗保险和医疗救助支持，提供最综合的服务，包括一般的护理服务和24 h监护，并规定住院时间不得超过100 d。但无论接受哪一种照护，都要支付不菲的长期照护费用。长期照护支付费用的主要来源于居民自付、医疗保险与医疗救助和长期照护保险理赔。居民自付就是依靠自己的储蓄、退休金、养老金等个人财产支付长期照护费用。医疗保险主要是为65岁以上或不到65岁完全丧失工作能力的人提供的保险，根据美国统计局数据显示，2010年申请医疗保险的人数为475万，其中老年人占396万，伤残人士占79万；医疗救助是长期照护服务及支持体系(LTSS)最基本的资金来源，主要是政府向收入低于贫困线的65岁以上的老年人、伤残者及有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施〔13〕。长期照护保险，就是居民根据自己需要购买，如果6项ADLs中有2项需要依靠别人的帮助进行，就有资格领取长期照护保险赔偿，据统计2011年美国保险公司给18万长期照护保险参保人支付共35亿美元的理赔。

3 总结与启示

3.1国外长期照护经验总结

3.1.1注重分级照护，提高照护效率 通过对失能等级的划分，统筹安排专业人员和资源，大大提升了长期照护效率。此外，无论是商业保险还是社会保险，赔付标准和赔付依据都是明确的，如德国自20世纪90年代以来，就将长期照护保险引入了医疗保险体系，主要以社会保险为主，其赔付的比例和标准就是依据失能分级情况给予补偿的。德国疾病基金和长期护理基金共同运作的医疗观察委员会进行失能等级界定和保险支付水平的确认〔14〕。

3.1.2重视居家、社区照护，合理安排正式、非正式照护 居家、社区照护作为老年人最受欢迎的养老模式，可以以低成本投入换来高效率，高质量的服务，更容易满足被照护者需求，同时节省机构照护的资源，让真正需要的老人能够使用。所以发达国家在60～70年代扩展时期，开始大力发展居家和社区照护，对其进行资金资源补贴，人员培训等等各项福利措施。由于正式照护专业人员和资源设备仍处于缺乏时期，就可根据实际情况加大对非正式照护的社会政策支持，对非正式照护者进行必要的培训和适当的补贴。澳大利亚从1992年开始对非正式照护实行一系列鼓励政策，并把享受照护津贴的对象扩大到与被照护者没有亲属关系的人。

3.1.3以财政投入为补充，发展长期照护保险 长期照护保险作为一种新兴保险出现在保险体系里，其作用不可估量。随着人的年龄越来越大，健康程度慢慢弱化，依靠别人照护的可能性越大，老年长期照护保险一方面可以减轻老人及其家庭的经济负担，一方面可以联通医疗、护理和养老金体制，从而形成完整的养老服务体系。日本于2000年开始实施《护理保险法》，该法明确规定了各部门所持职责、老年护理资金来源等，鼓励民间机构参与竞争。

3.2对重庆的启示

3.2.1建立长期照护评估体系，合理配置照护资源 重庆虽然在努力增添养老机构和养老设施，积极培养培训相关专业人员，但老龄化来势汹汹，这已渐渐不能满足老年人的需求。重庆市≥70岁老年人的住院概率(13.11%)为<70岁老年人(8.06%)的1.455倍，且慢性病与感染病成为老年人所患主要疾病〔15〕。由于缺少专业长期照护服务，更多需要进行康复护理的老年人选择长期住院，占用大量住院床位，导致医疗资源浪费。重庆可以建立长期照护评估专业团队，团队里包括老年养护专家、老年科医生、照护人员等，先对老年人的失能程度进行详细的界定，制定一套严格的准入制度和系统，进而为其安排更适合的照护服务和照护场所。这项措施可以很大程度上减少养老资源的浪费和滥用，优化医疗资源配置，提高服务质量和服务评价。

3.2.2加强社区、居家长期照护建设，重视家庭照料者的作用 由于养老资源有限，人才培养的周期性，在短期内很难达到大部分失能老人得到专业长期照护的目标。推行社区、居家长期照护，既可以满足老年人想要在家或社区养老的心理需要，又可以节约养老资源，减轻财政负担。重庆市大多社区卫生服务机构可以为老年人提供定期健康体检、建立个人健康档案、预防管理老年慢性病等卫生保健服务，社区护士也能关注到失能老人健康状况，并为其制定合适的康复计划，所以，鼓励社区卫生服务机构为家庭照料者、社工和志愿者提供必要的培训，监督和评价；不定时邀请专业老年照护专家、医生为社区做相关讲座。社区与家庭互补，提高长期照护效率。同时，鼓励家庭医生加入到社区和居家长期照护服务中，更能提高长期照护质量，更好的避免被照护者不利风险的发生。

3.2.3以社会保险为主，促进长期照护保险的发展 重庆市于2016年被纳入长期照护保险试点城市，这对重庆市老年照护服务来说既是机遇也是挑战。长期照护保险制度作为医疗保险制度的延伸和补充，主要解决长期失能者日常生活照料和护理问题，减轻失能者家庭负担，保障失能、半失能老人能获得高质量的照护服务。重庆市长期照护保险应以社会保险为主，财政津贴为支持，商业保险为补充，并引入市场竞争，促进效率。根据不同等级的失能情况、接受的护理等级等来确定给付标准和比例。由于重庆是一个典型的“大农村、大城市”二元结构突出的直辖市，农村失能老人比例更是高于城镇地区，重庆市可根据自身实际，因地制宜，随着制度的完善和发展，合理扩大长期照护保险覆盖面，保证城乡老年人口均有平等参加长期照护保险的机会，更好地维护社会稳定。在长期照护保险筹资方面，由市政府牵头，保险公司和参保者共同承担费用，政府与保险占大头可以减少家庭负担，但目前重庆市也应抓紧“人口红利期”，做实经济储备。

3.2.4加大专业照护人才的培养，逐步实现医养结合长期照护 失能老人最需要的就是专业性照护。对于重庆市失能老人数量的增多，失能情况的不一致，在对其进行了失能程度和长期照护等级的划分后，有的需要进行长期日常生活照料，有的需要长期医疗健康照护，这就需要不同的专业照护人员的参与。目前重庆市专业老年长期照护人员比较少，大多是普通护工，他们仅仅会一些简单的日常生活照料，而对于老年医养照护服务专业人员较少。在这一点重庆可以学习借鉴澳大利亚的做法，在澳大利亚从事老年照护行业的劳动力就占了整体劳动力市场的近两成，而且分工细致，专业清晰。重庆应该加快老年养护专业人才的培养，从高校设置相关专业，到岗位各种补贴，既要懂得培育人员，也要懂得留住人员。同时通过整合社区卫生服务中心或医疗机构的医疗资源，有效衔接老年养护场所(包括居家，社区，机构)，形成一个网络体系，这样逐步实现医养结合长期照护，为老年人特别是失能、半失能老人提供又一个健康保障。