慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的临床研究进展

吴明明 田燕歌 马锦地 张蓝熙 冀会鸽 陈龙飞 李建生

(1河南中医药大学呼吸疾病诊疗与新药研发河南省协同创新中心，河南 郑州 450046;2河南省中医药防治呼吸病重点实验室)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病〔1〕，具有致残率高和病死率高等特点，影响患者的生活质量，给其家庭和社会带来沉重的经济负担。目前主要通过戒烟和流感疫苗预防COPD，药物治疗缓解症状，但由于COPD患者严重程度不同，所以需要采用个体化方案进行综合管理。肺康复作为患者整体管理的一部分，是多学科共同参与的综合性治疗，内容主要包括呼吸肌训练、运动训练、营养疗法和心理支持等，中医康复也逐渐开展。COPD患者通过有效的肺康复训练，可以改善运动耐力，减轻呼吸困难程度，提高生活质量等〔2〕。本文概述了肺康复在COPD中的应用，探讨肺康复的多样性和可行性，为制定个体化治疗方案提供依据。

1 呼吸肌训练

呼吸肌包括肋间肌、膈肌、腹壁肌等，在维持呼吸功能中起着重要作用，其功能下降导致呼吸困难是COPD加重和慢性呼吸衰竭常见的原因。呼吸肌训练是COPD稳定期康复的有效手段，但目前缺少统一且成熟的模式及科学实用的评价标准〔3〕。缩唇腹式呼吸和呼吸操是两种常用的训练方法。

1.1缩唇腹式呼吸 患者体位随意，两手分别置于腹部与胸部，快速呼气若干次，再闭嘴用鼻子深吸一口气，吸至无法再吸时需屏气2～3 s，然后再用口呼气。国内研究〔4〕中此训练的频率和持续时间略有差异，常见的训练频率为3次/d，每次20 min，共训练6个月。缩唇腹式呼吸增加呼吸时膈肌的扩张范围，鼓励患者在呼吸时使用腹壁以减少胸壁运动，减慢呼吸频率降低功耗，增加肺通气量及血氧含量。Holland等〔5〕提出缩唇呼吸锻炼可以改善不能进行运动训练的COPD患者的运动耐力。Xi等〔6〕发现呼吸训练可以让患者的肺功能和活动耐受性明显改善，降低患者急性频率发作期加快的呼吸。因此，可以通过呼吸训练改善COPD稳定期患者肺功能，而缩唇腹式呼吸可作为COPD康复的一种有效手段。

1.2呼吸操训练 呼吸操主要是以肢体动作配合正常呼吸，每日每次以20～30 min为宜。呼吸操在临床上常见的有弓步呼吸、立式呼吸、坐式呼吸等。呼吸训练联合体操能够调节心血管功能，增强机体免疫力，同时改善患者肺功能，增加通气量，提高呼吸效率。余艳等〔7〕对80例COPD稳定期病人进行改良呼吸操训练后，发现其症状减轻，肺功能得到改善，发作次数减少。张丽梅〔8〕发现住院期间及出院后COPD患者接受共3个月呼吸操训练后，肺功能指标均有所改善，6 min步行距离(6MWD)增加。

2 运动训练

运动训练是肺康复的核心，其效果受运动训练的方式、强度、时间和地点的影响，合理的运动训练对COPD 患者的生理心理健康、生活质量都有积极影响〔9,10〕。De Brandt等〔11〕对70项(共2 504例COPD患者)实施运动干预措施的研究进行评价，发现患者肌肉力量增加了78%，肌肉耐力增加了92%，肌肉质量增加了88%。运动训练对COPD康复的作用机制多与改善患者通气与换气功能、心血管功能和肢体肌肉功能有关。

2.1有氧运动训练 有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼，具有强度低、有节奏感、持续时间长等特点，能锻炼心肺功能，使心血管系统更快捷地把氧传输到身体的各个部位。有氧运动训练包括游泳、慢跑、步行锻炼、骑自行车等。地面步行锻炼和跑步等实施简便且无器材要求，可行性高。Wootton等〔12〕进行的地面步行锻炼试验中，步行组的圣乔治呼吸问卷和慢性呼吸系统疾病问卷分数明显优于对照组。Evans等〔13〕提出了单腿单车作为COPD肺康复主要有氧训练方式的可行性，并认为在专业的肺部康复指南中应推荐单腿骑行。另有研究显示，水中训练有利于改善COPD患者的肌肉功能障碍或神经系统并发症，并且效果优于地面运动训练〔14〕。McNamara等〔15〕研究发现，水上运动训练可以改善患者的6MWD，但改善程度小于陆地运动。因此，水中肺康复运动可以成为有并发症患者的一种特别选择。

2.2抗阻训练 抗阻训练是一种保持恒定运动速度的抗阻训练方法，分为等张、等长和等速训练，其中等张训练在我国最常用。不同于有氧运动训练，抗阻训练负荷强度稍大，可以改善COPD 患者肌肉质量和强度，且几乎不会引起呼吸困难等不适，易被患者接受。传统抗阻训练主要包括腿部推举、胸部推举、肱二头肌弯曲等。上肢的抗阻训练主要包括无支撑负重锻炼、投掷训练、重物阻力训练等。下肢抗阻训练有自行车耐力锻炼、重物阻力训练、跑步机锻炼等。抗阻训练能提高肌力，防治肌肉萎缩及保持关节稳定，还可改善和扩大关节活动度。Zambom-Ferraresi等〔16〕提出将阻力和耐力训练相结合能最大程度提高6MWD，且能增强肌肉力量和耐力。Strasser 等〔17〕的Meta分析显示，抗阻训练能改善 COPD患者肺功能；Liao等〔18〕研究发现阻力训练可以改善COPD患者的骨骼肌功能，缓解呼吸困难。

3 营养疗法

COPD患者静息时能量消耗和氧消耗比正常人多10%以上，且患者多为老年人，营养成分的吸收和储存较差，常致营养不良，临床表现为不能解释的体重降低。营养不良是病死率的独立危险因素，可引发外周肌肉功能障碍甚至萎缩，诱发或加重呼吸衰竭，严重影响COPD患者的生活质量〔19〕。科学合理地增加营养的摄入，将对治疗产生积极的作用。COPD稳定期主要采用肠内营养，即给予乳清蛋白粉、匀浆膳、维生素及谷氨酰胺等肠内营养制剂。邓迎丽等〔20〕提出肠内营养能够改善COPD合并呼吸衰竭患者的营养状况，提高血清蛋白水平及体质量指标，减少呼吸功能障碍，提高治疗效果。肠内营养不仅能改善COPD患者自身状况，还可以减轻其他康复形式带来的负面效果。不同营养比例的支持治疗对COPD患者的营养状况有影响，徐玲芬等〔21〕按不同营养比例制定食谱后发现COPD患者摄入蛋白丰富的饮食为最佳的营养方式。Schols等〔22〕提出均衡饮食不仅能影响COPD患者的肺功能，而且能减少代谢和心血管风险。

4 心理支持

COPD患者因长期受疾病困扰，反复住院治疗，生活质量下降，易出现心理问题。尽管心理问题患病率不同，但都出现抑郁、焦虑等症状〔23〕。COPD稳定期患者负面心理主要有悲观情绪、自我感知疾病情况加重、未感知到肺康复的效果等，这些心理障碍与家庭和社会的支持及医护的态度有关〔24〕。Usmani等〔25〕发现，COPD患者并存的焦虑会直接影响其运动耐力和生活质量。因此，临床上要重视对患者的心理支持，如健康教育，心理关爱，与患者建立稳定的信任关系，安慰和鼓励患者，增强痊愈信心，指导患者在出现焦虑和恐惧情绪时进行转移和排除焦虑、恐惧情绪的基本方法。临床上，心理问题甚至能影响其他治疗方式的进行，Volpato等〔26〕提出COPD患者有时会出现焦虑、抑郁和合并认知障碍，这些问题会影响患者适应无创通气的过程，在患者学习心理支持的课程后情况有好转。何若杰〔27〕提出心理支持及多种渠道宣传氧疗方法能提高COPD患者氧疗的依从性。

5 中医康复

中医有其独特的医学理论系统，“已病防变、病后防复”的理论用于肺康复有独到之处和良好前景。中医康复的主要形式：①传统健身功法：主要包括健身气功和太极拳两大类，健身气功又包括五禽戏、八段锦、六字诀、易筋经等。气功运用以八段锦和六字诀最常见，六字诀即嘘、呵、呼、呬、吹、嘻六法〔28〕。相关的Meta分析结果显示八段锦和太极拳均可改善COPD稳定期患者的肺功能〔29,30〕。②推拿按摩：摩腹、摩丹田(顺时针摩腹然后逆时针摩腹)，附加掌按、拿揉手法。赵东凯等〔31〕对80例COPD患者分别行推拿按摩等中医肺康复疗法与常规疗法，结果显示推拿组6MWD、肺功能等指标明显优于常规治疗组。③吐纳训练：即呼吸功能导引训练。胡贇皓等〔32〕研究发现，中医呼吸导引可以改善COPD 患者咯痰、气短等临床症状，改善肺功能，提升运动能力和生活质量。④针灸疗法：针灸在治疗COPD方面具有疗效显著、副作用小的特点，其以调补肺、脾、肾三脏为原则，必要时增加电针治疗，配合疏密波加强穴位刺激。针灸疗法能提高患者免疫力，改善肺功能，提高患者生存质量。李纳等〔33〕提出，益肺灸辨证治疗可减少中重度COPD的急性加重次数，且延长治疗时间能增强临床疗效。⑤穴位贴敷：贴敷法因其简便易行价格低廉等特点被广大患者接受。常力等〔34〕发现穴位贴敷能减少COPD患者的急性发作次数。吴淇燚等〔35〕提出，药物、穴位、时间和刺激强度等因素都能影响穴位贴敷的疗效。

综上，肺康复训练能有效提高COPD患者生活质量，但目前肺康复在国内仍在起步阶段，未广泛开展，且存在以下问题：①医者对肺康复的重视度不够。②患者对康复效果的认识不足。③缺少统一成熟的康复训练模式及科学实用的疗效评价标准。因此，加强国内医务人员、社区工作者和患者本身对COPD及肺康复的认识十分必要，同时应开展肺康复的机制研究，使其在临床得到认可并推广，从而形成统一的训练模式、评价标准，最终建立完善的肺康复指南。针对不同的COPD患者，要根据其疾病程度和个人情况，为其制定多种康复手段联合使用的肺康复处方，设计个体化治疗方案。