三焦膀胱水液代谢职司异同及临床意义探究

郝 云，赵一敏

(白银市第二人民医院中医科，甘肃 白银 730900)

《灵枢·营卫生会》言：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”可解为三焦阳运畅通，则上焦输布气血“如雾”，中焦运化水谷“如沤”，下焦通泄水液“如渎”。《素问·灵兰秘典论篇》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”合解经文：三焦统揽上中下三部气机，职司沟渠河川，水道疏通，水液运行；膀胱主水源汇聚，津液蓄藏，得三焦阳运气化，内布水精，外达水液。因而同为水肿病证，立法遣方用药，当明察决渎、州都职司异同，把握主从，各有侧重，畅三焦阳运，助膀胱气化。

1 三焦决渎，相火之用

《素问·宝命全形论篇》言：“人以天地之气生，四时之法成。”人的生命运动，取法天地四时运气变化之道。据此，探究决渎机能当提纲挈领，据少阳运气属性，推论所通应三焦之生理病理。

三焦性属少阳相火。《素问·六微旨大论篇》言：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。”《素问·至真要大论篇》言：“少阳太阴从本……从本者，化生于本。”少阳相火与厥阴风木互为表里，时序为三之气小满至小暑，风木化火，主暑火之气，标本皆热。作为六腑之一，三焦承少阳相火阳运，具有“传化物而不藏”之性，为“决渎之官”，职司沟渠河川疏通和水液运行。作为一身气机之主，三焦上统心肺“如雾”，中统脾胃“如沤”，下统肝肾“如渎”。《灵枢·本输》言：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”即三焦独任一身气化职司，其通调水道之用系于膀胱。《医学探源·脏象》载：“三焦者，人身之三元之气也，总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通。其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此。”推论，三焦主一身阳运，职司温煦表里，化气行水，交通上下，统揽膀胱气化，而具有决渎之能。

2 膀胱州都，气化为功

中医整体观念背景下，解剖学范畴贮存排尿之膀胱，被赋予太阳寒水之属性，为“州都之官”，司水源汇聚，津液蓄藏，得三焦阳运气化则内布水精，以润养周身，外达水液，为汗与便。

《素问·六微旨大论篇》言：“太阳之上，寒气治之，中见少阴。”《素问·至真要大论篇》言：“少阴太阳从本从标……从标本者有标本之化。”太阳寒水与少阴君火相表里，时序为六之气小雪至小寒，冬令寒水之中封藏一息真阳，从本之化为阳生，从标化之化为阴长，阴阳合一，为造化根本。作为六腑之一，膀胱秉承太阳寒水之性，为“州都之官”，主“津液藏焉”，得少阴真阳之用则“气化则能出矣”。《素问·天元纪大论篇》曰：“君火以明，相火以位。”《医学源流论·君火相火论》言：“心火为火中之火，肾火为水中之火，肾火守于下，心火守于上，而三焦为之道路，能引二火相交”，阐释了三焦火运机理。《灵枢·本脏》言：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”综上医经医家论述，可得水-肾-藏精-相火-三焦-气化-膀胱-腠理毫毛等阴阳、水火系列主从联动关系之概要。推论，太阳膀胱蓄藏津液，得少阴肾精阳运，三焦相火气化，方行内布水精，外达水液之用。

3 把握主从，方证对应

少阳相火司一身气化，太阳寒水主津液蓄藏，气化为主而藏津为从；决渎、州都或有所失，则气化不行而水运不畅，滞留为患。辨证当察机求本，或理三焦阳运以助膀胱气化，或助膀胱气化以通三焦阳运，主从有别，方证对应。

3.1 理三焦阳运以助膀胱气化

《伤寒论》96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”是邪犯少阳，胆火郁遏，枢机不利，气运不畅，出入升降失和，病及三焦，症见纷纭。小柴胡汤以柴胡、黄芩达郁火，半夏、生姜降逆气，人参、炙甘草、大枣益中土，寒温补泻并用，调畅气机，宣通三焦，透达内外。笔者依阴阳开合枢原理，推论在水液代谢方面，少阳三焦“枢”与太阳膀胱“开”关联互动，以小柴胡汤合苓桂术甘汤治疗特发性水肿获效[1]。黄煌应用小柴胡汤经验：“伴有水肿或腹泻水样便者，与五苓散合用，谓之柴苓汤。[2]”

《伤寒论》71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”太阳病汗不得法损伤津液，可“少少与饮”，亦清亦润，俾水火既济，病患痊愈；若阳运失和，外未解且停饮伤津，则须五苓散化气行水。方中猪苓、泽泻渗利治下，白术、茯苓健运治中，桂枝温通治上。柯雪帆认为，五苓散为“通阳化气、健脾利水的散剂。基本功效是“恢复人体内水液的正常输布。[3]”推论五苓散通阳化气、利水退肿作用“靶点”，重在三焦，涵盖膀胱。

《伤寒论》316条：“少阴病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”“肾合三焦膀胱”，肾阳衰惫，阴寒内盛，气化乏力，水泛为患。饮邪侵及上焦为咳，着于肌肤为肿，为沉重疼痛，停于中焦为呕，留于下焦为腹痛自利、小便不利。真武汤以附子、生姜温补宣通，强壮真阳，俾使三焦火旺，气化水行；茯苓、白术利水崇土通阳；芍药活血脉、利小便，兼敛相火之浮越。徐海丽报道，真武汤加味佐治阳虚水肿型慢性肾衰，可有效控制和延缓病程进展[4]。

3.2 助膀胱气化以通三焦阳运

《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”是风寒外束，水饮内停，上焦不得“如雾”，发热而咳或喘；中焦不得“如沤”，干呕，噎塞；下统不得“如渎”，小便不利，下利，少腹满。“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。小青龙汤以麻黄、桂枝之发散，开太阳表郁，布散膀胱津液，外达“腠理毫毛”，助上焦“如雾”；五味子、半夏、白芍之敛降，助中焦“如沤”；干姜、细辛之温化，助下焦“如渎”；炙甘草调和诸药。笔者以四逆汤合小青龙汤加减发汗利水，温阳化饮，纳气平喘，治疗肺源性心脏病，症见颜面及双下肢浮肿、胸闷气短、咳白黏痰量多者获效[5]。

《伤寒论》262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”是外感风寒，内蕴湿热，水气外不得发散皮毛为汗，内不得通调膀胱为小便，与邪热互结三焦，郁阻少阳，胆气外溢为疸。《素问·汤液醪醴论篇》言：“开鬼门，洁净府。”麻黄连翘赤小豆汤以麻黄汤去桂枝之甘温，“开鬼门”汗解太阳表郁，上达水津而无助热之患；连翘、桑白皮，清肃郁火；赤小豆“洁净府”，下通水气；生姜、大枣、炙甘草安中土而和诸药。李雯雯、沈沛成综述报道，麻黄连翘赤小豆汤对湿热型肾脏病，尤其是慢性肾小球肾炎的治疗效果已得到有效的临床验证[6]。

《金匮要略方论·水气病脉证并治第十四》二十三：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”是风袭于外，火郁于内，水留于表，汗出而卫表未和，外无大热而水气郁滞，治当宣通郁阳、发越水气。尤怡《金匮要略心典》言：“脉浮不渴句或作脉浮而渴，渴者热之内炽，汗为热逼，与表虚出汗不同，故得以石膏清热，麻黄散肿，而无事兼固其表耶。”原方“风水加术四两”，麻黄得白术通化表里之湿，共成利水退肿之功。刘渡舟以越婢加术汤治疗溢饮，西医诊断末梢神经炎患者，症见四肢肿胀沉重、肌肉酸痛，按其手足凹陷成坑，身有汗四肢无汗、舌质淡红、脉浮大等症状者显效[7]。

4 结束语

《素问·至真要大论篇》言：“谨守病机，各司其属。”即谨慎把握病机，判别运气藏象统属。《景岳全书·藏象别论》言：“藏象之义，余所类于经文者不啻详矣。然经有所未及，而同中有不同，及有先同后异者，俱不可以不辩也。”要求明辨藏象个性之异。《医学启源·五脏六腑，除心包络十一经脉证法》载：“夫人有五脏六腑，虚实寒热，生死逆顺，皆见于形证，脉气若非诊察，无由识也。”强调细察脏腑气运生死逆顺，病变虚实寒热。水液代谢关乎一身气运开合枢转，涉及肺、脾胃、肾、膀胱、三焦等诸多脏腑。本文谨遵医经、医家运气藏象论述，解读三焦、膀胱水液代谢职司异同，择水肿视角，经方药证与经典医理互证，旨在探究深化基础理论学研，提高经方应用能力思路。