马丙祥教授治疗儿童青少年抑郁症经验总结

李团结 姜娴荷2* 牛 曾 王芳芳

1.河南中医药大学，河南 郑州 450003；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

抑郁症(Depression)又称抑郁障碍，是一类以情绪或心境低落为主要表现的疾病总称，伴有不同程度的认知和行为改变，可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想等。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡[1]。抑郁障碍单次发作至少持续2周，常会反复发作。随着社会工作、生活节奏的加快，抑郁症的发病率逐年增高，我国目前已超过2600万人，抑郁障碍在儿童的发病率约为2%，男女比例相当；在青少年高达15%～20%[2]，男女比例约为1：2，与成人基本相当。由于种种原因，儿童与青少年的抑郁症往往被家长所忽视。抑郁症严重影响儿童及青少年的身心健康，对家庭和社会也是一种负担，必须给予足够的重视。文章总结马丙祥教授对于该病的治验以供临床参考。

1 中医病因病机

抑郁症属于中医学“郁证”“癫证”的范畴，中医“脏躁”“百合病”“梅核气”也有类似症状描述[3]。现代中医多采用“郁病”作为病名。中医学对郁病的认识历史悠久。历代医家对本病多有论述。 最早可见于《素问·阴阳应象大论》“人有五脏配五气，以生喜怒思悲恐”，“肝在志为怒，在心为喜，在脾为思，在肺为悲，在肾为恐”。汉代张仲景在《金匮要略》中提及“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”，“意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行”。郁证之称首出于《内经》，明代医家虞抟在其所著《医学正传》中首引郁证作为病名。情志内伤是郁病的病因，其与肝失疏泄、脾失健运、心失所养及阴阳气血失调有关。而马丙祥教授认为最主要的病因与肝失疏泄有关。如《 素问·灵兰秘典论》谓 ：“肝者将军之官，谋略出焉”；《素问·本病论》说“人或圭怒，气逆上而不下， 即伤肝也”，说明在肝与思维情绪变化等精神活动联系密切。中医学认为肝藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。肝主疏泄对全身脏腑气机的升降出入、气血的运行有着决定性的影响。郁病恰是因为情志失调导致肝气郁滞，疏泄失职出现的一系列证候，由此会导致五脏六腑一系列的病理变化。如肝郁日久而化火，肝火上炎，导致肝热扰心或肝阳上亢，或日久伤阴，可导致心肝肾的阴亏；肝气郁结不能正常升发，横逆犯脾，致肝郁脾虚；横逆犯胃，致肝胃不和；气机失调，影响肺的肃降，致肝火犯肺；气机郁滞，影响血液运行，致气滞血瘀；肝郁日久，气机被遏，阳气不得宣达，致肝郁肾(阳)虚。由此可见，肝郁不疏是郁病的核心病机，肝郁气滞贯穿郁病的始终。思虑过度、肝气郁结，则造成情志不疏、气机郁滞，发为“郁证”。而该病的发病之初多表现为气滞，随后转化为火郁、血瘀、食滞、痰结，进而转化为阴虚火旺、肝肾亏虚，肝郁肾虚、肝脾失调等证，是由实证而转化为虚证的慢性过程。

2 临床治疗

2.1 中药内服 马丙祥教授根据自身临床经验，结合患儿“肝常有余”“脾常不足”“肾常虚”的生理特点，指出本病的病因病机主要为肝失疏泄兼脾失健运、肾阳不足，提出疏肝解郁，运脾温阳的治疗原则。采用《伤寒论》中小柴胡汤随证加减治疗，旨在疏肝理气，透达半表半里之邪，兼顾阴阳与营卫平衡，扶正与驱邪并存。强调疏肝理气而不忘运脾助阳。小柴胡汤以柴胡为主药，即清又疏，除肝经中之热，又使少阳气机调达。黄芩清泄肝胆之热。柴胡与黄芩同用，脏腑经络皆治，疏泄少阳、肝经之热生姜、半夏调理脾胃降逆止呕；人参(党参代)、甘草健脾补气，生津安神兼调和诸药。心神不安者加用茯苓、白术、酸枣仁健脾宁心安神；阳气不足加用桂枝、葛根以升阳止泻、助阳化气；平素惊恐不安，胆小怕事加用珍珠母、生龙骨、生牡蛎以安神定惊、平肝潜阳；大便干结者加用大黄通腑泄热以通脏腑，降湿浊；智力低下者加用益智仁暖肾益智。此外马丙祥教授认为本病时间久者多兼痰、瘀作祟，因此加用丹参、川芎、石菖蒲以活血化瘀、开窍益智。

2.2 中西药结合 马丙祥教授认为本病患儿多合并自闭症、精神分裂症、双相情感障碍、抽动障碍等精神心理问题，伴随冲动、自杀、脾气暴躁等行为[4]，而对于此类患儿自知力明显降低，常不能积极配合治疗，影响临床疗效。对于此类患者，单纯使用中药难以收到理想效果，需要合并抗精神心理药物共同治疗。马丙祥教授常用艾司西酞普兰[5]治疗，对于抽动症状明显的患儿加用阿立哌唑。艾司西酞普兰是消旋体西酞普兰S异构体，与其他类型的SSRI比较，艾司西酞普兰能够对5-HT转运体作用有更强的选择性[6]，在抑郁症患者中的应用效果比西酞普兰好，且在安全性及不良反应发生情况上无差异性。阿立哌唑为多巴胺能系统稳定剂，可通过调节多巴胺能达到改善精神症状的目的，为常用的抗精神病药物[7]。

2.3 其他疗法 因儿童、青少年依从性差，临证需多种疗法结合方可奏效。常用的其他疗法如下：①支持性心理治疗[8]：通过倾听、安慰、解释、指导、和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。通常由医生及其他专业人员实施。具体包括：积极倾听、引导患者觉察自己的情绪、疾病健康教育、增强患者信心。②认知行为治疗：通过帮助患者认识并矫正自身的错误信念、缓解情感压力、达到减轻症状、改善患者应对能力、最终降低疾病复发率的目的。③精神动力学治疗[9]：精神动力学治疗是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法，根据治疗时程可分为长程和短程两大类。目前推荐用于治疗抑郁障碍的精神动力学心理治疗主要为短程疗法。④针灸治疗：通过对我院精神心理54名患儿针灸治疗进行分析，认为针刺五脏俞加膈俞治疗时取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞，治疗总有效率为96.4% 。

3 典型案例

李某，男，15岁，以“情绪异常伴运动、言语、智力发育障碍5年”家属代主诉就诊。现病史：患者5年前无明显诱因出现情绪异常，主要表现为易激惹，自控能力差，常自言自语，胆小，不敢与人言语，与同学发生争执或受欺负后不敢争论或者反抗，易急躁，尤其是面对家人；存在刻板行为，如来回扳手指、来回上下电梯；言语明显落后，与家人朋友不交流，不能完整表达自己意思；情绪激动时吸鼻子、摇头、捂耳朵等症状，怕冷，纳眠一般，挑食，大便干，每日1次，小便可。既往史、个人史、家族史：剖宫产，BW：2.9 kg,足月因宫内缺氧行剖宫产，生后给予吸氧治疗。否认病理性黄疸史，否认家族遗传病史。运动发育落后正常同龄儿童。过敏史：无。查体：无异常，舌质淡，苔白滑，脉弦。入院后查肝肾功、血尿常规、血脂血糖、电解质、血尿代谢筛查均无异常。后又至北京儿童医院查基因及代谢无异常。联合北京儿童医院精神科会诊诊断为“抑郁障碍；多动障碍；抽动障碍；言语障碍；强迫障碍”。中医诊断：郁证；脏躁；五迟。证型：肝郁脾虚。治法：疏肝解郁，运脾温阳。处方：①中药：北柴胡20 g，姜半夏10 g，炒黄芩15 g，党参20 g，茯苓30 g，桂枝10 g，酒大黄9 g，生龙骨、牡蛎各30 g，珍珠母15 g，丹参20 g，川芎15 g，葛根18 g，石菖蒲、远志各10 g，炙甘草10 g。15剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。②艾司西酞普兰片5 mg/次，每日2次，阿立哌唑5 mg/次，每日2次。③康复治疗：音乐疗法、心理疏导疗法、针灸疗法、物理疗法、中药熏洗疗法。患者住院治疗1月后症状明显好转出院。后随访，患者言语、学习较前明显进步，与朋友关系融洽，主动与别人交流。

按语：儿童青少年抑郁症病因病机非常复杂，属儿童情志疾病相对难治的一类，故临床只要症状及证候消失，便可判断病情好转。《伤寒论》第九十六条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”马丙祥教授用小柴胡汤化裁治疗儿童青少年抑郁症，收效明显。目前中西医结合是治疗儿童青少年抑郁症的研究方向，中西医相互借鉴、优势互补有助于提高临床疗效。