营养支持或将成为治疗心力衰竭的一种新方法

封亚丽

(河北省中医院心内科，河北 石家庄 050000)

心力衰竭是各种心脏疾病的终末期，也是心脏疾病的严重阶段〔1,2〕，是一种由于各种心脏疾患导致的心脏收缩和(或)舒张功能减低，导致心脏前、后负荷增重，有效心排量减少，以动脉系统灌注不足，静脉系统负荷增重为主要表现的疾病。增加心排量和减轻容量负荷可显著缓解症状，在心力衰竭的治疗中有着不可替代的作用〔3〕。维持心力衰竭患者正常、稳定的容量水平，已经成为业内专家的共识〔4〕。消化道症状是各种心力衰竭最常见的症状之一，2014年心血管疾病营养处方专家共识中指出，约40%的心力衰竭患者存在营养不良的风险〔5〕,不仅严重影响生存质量，在心力衰竭的发生、进展、预后中都有着非常重要的影响。尽早地对心力衰竭患者给予营养评价，制定营养干预，或将打破或减慢心力衰竭与营养不良之间的恶性循环，成为预防和治疗心力衰竭的关键环节。

1 营养不良与心力衰竭的发生及进展

1.1心力衰竭导致营养不良 胃肠道需要全身将近三分之一的血液供应〔6〕来维持其由绒毛组成的庞大吸收面积的供血。首先，心力衰竭患者由于心排量的减少，导致胃肠道动脉灌注不足，血流量减少，再者，肺循环瘀血导致血氧饱和度降低，加剧了消化道黏膜的缺血缺氧。其次，静脉系统的过重负荷，消化系统的瘀血无疑成为体循环瘀血主要表现之一。再次，心力衰竭患者水钠潴留，往往存在稀释型低钠血症及药物或非药物导致的电解质紊乱，洋地黄类的强心药物，血管紧张素转化酶抑制剂等纠正心力衰竭的药物，紧张焦虑的状态，抗生素的应用均会导致胃肠道症状而使患者出现营养摄入不足和营养吸收障碍。最后，心力衰竭患者不但会出现全身非特异性应激反应，而且下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统的激动及交感-肾上腺髓质系统的兴奋，会引起一系列相关的神经内分泌反应〔7〕。导致糖皮质激素和儿茶酚胺大量释放，这些能够促分解代谢类激素及儿茶酚胺的大量释放，使心力衰竭患者处于高分解代谢状态，蛋白消耗量增加，为满足患者在应激状态下的供给，脂肪动员，蛋白质(肌肉)分解增加〔8〕，肝脏优先合成C反应蛋白等物质〔9〕，而合成白蛋白明显减少，使血液中的白蛋白含量进一步降低。患者严重的摄入不足和吸收障碍，应激状态下能量的消耗和合成减少，使心力衰竭患者逐渐出现营养不良，甚至会出现恶液质状态〔10〕。因此贫血及低蛋白血症也成为老年慢性心力衰竭病人的常见并发症〔11〕。

1.2营养不良的心力衰竭患者更容易发病 营养不良主要包括蛋白质能量营养不良及微量养分营养不良。低蛋白血症被很多专家和学者认为是营养不良-炎症反应的标志〔12～14〕。白蛋白由肝脏合成，具有抗炎、抗氧化作用，能够修复组织、保护器官〔15，16〕。低蛋白血症的心力衰竭患者由于血浆内胶体渗透压的降低，会使液体渗透于组织间隙中，一方面进一步降低了心力衰竭患者的有效灌注，外周的水肿和增加的体重增加了心脏的负担，另一方面低蛋白血症还会导致合成抗体的酶类减少〔17〕，从而降低免疫力，增加感染的机会，导致心力衰竭的发生。低蛋白血症后期可出现负氮平衡，从而明显消耗脂肪及骨骼肌，导致心源性恶液质的产生〔15〕。

贫血可代偿性增加心率从而增加心脏负荷，也可通过减少肾脏灌注和水潴留进一步加重心脏负荷。另外，长时间未得到纠正的贫血会导致左心室肥厚，从而促进心力衰竭发生和复发。缺铁性贫血不但能够通过贫血本身影响心力衰竭，铁离子缺乏本身就能够导致心力衰竭病人的运动耐力下降〔18〕。贫血患者红细胞及血红蛋白数量减少、氧合血红蛋白的减少导致患者更容易缺氧而诱发心力衰竭。

2 营养不良与心力衰竭的预后

目前关于营养不良及心力衰竭预后相关性并没有大规模的临床研究，但是也已经有很多学者开始重视。有研究表明营养不良是慢性心力衰竭患者死亡的独立预测因素〔19〕。也有研究证实，随着体重指数(BMI)的下降，慢性心力衰竭患者的死亡风险增加1.089，可以预测死亡风险〔20〕。低蛋白血症也被证实是慢性心力衰竭患者预后不良的危险因素〔21〕。心力衰竭的严重程度也会影响血红蛋白水平。血红蛋白降低越多，预后就越差〔22〕。邱艳等〔23〕通过对老年慢性心力衰竭患者进行回顾性分析，发现预后不良患者贫血及低蛋白血症的发生率更高。临床上约15%的慢性心力衰竭患者最终会发展至心源性恶液质〔24，25〕。营养支持为心力衰竭患者的其他治疗奠定了基础，关系着患者的预后，对于重症心力衰竭患者的预后甚至起到决定性作用〔26〕。

3 心力衰竭营养评价的方法

关于心力衰竭患者的营养评价方法，尚未达到共识。目前的评价方法主要包括单项营养指标和综合性营养评价方法。单项营养指标主要包括人体测量指标(BMI、皮褶厚度、小腿围等)、实验室指标(白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、胆固醇等)、饮食评价等。综合性评价方法也是营养评价中常用方法。2013年中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识中，推荐老年患者定期给予营养筛查和评估，可采用营养风险筛查(NRS)2002评分。该评分既综合了多个营养指标,又综合了患者的年龄、病情的严重程度和饮食摄入量的变化,有更高的敏感度和特异度〔27〕。微型营养评价量表(MNA)也是临床营养评价的常用方法，有研究发现该方法对心力衰竭患者死亡的预测性最强〔28〕。另外，老年营养风险指数(GNRI)也是心力衰竭患者可以用到的一种营养评价工具，该评价工具是一种适用于老年患者的营养评价工具，由于心力衰竭患者多发于老年人，该评价工具对心力衰竭患者准确性相对较高〔28〕。还有NRS、营养风险指数(NRI)等评价工具，但是这些方法的应用价值均需大样本研究证实。

4 心力衰竭营养支持现状

目前相关指南推荐，肠道消化与吸收功能尚存的心脏病患者，应优先使用肠内营养〔29～31〕。肠内营养被很多学者推荐使用，肠内营养液的品种有很多，也可以根据患者的不同情况给予对应的营养配比处方，肠内营养具有高蛋白、高能量、易吸收等特点。早期的肠内营养不但可以增加营养的供给，而且可以减少肠道中的“细菌移位”，保护肠道的黏膜屏障和免疫屏障。有学者通过对高龄糖尿病合并心力衰竭并存在营养风险的患者给予早期肠内营养支持，发现该疗法不仅能够改善患者营养状况而且能够改善心功能，改善患者生活质量〔32〕。也有研究证明在顽固性心力衰竭患者的治疗中积极给予肠内营养的干预，能够保护和改善胃肠道功能，改善患者营养状况，增强抵抗力〔33〕。还有学者通过研究证实肠内营养改善心力衰竭患者营养状况、降低炎症因子和改善心功能情况明显优于自由饮食组〔34〕。也有研究发现适当补充微量元素(铁)能够减少患者住院次数，改善心功能〔35，36〕。也有研究尝试在心力衰竭的治疗中采用肠外营养改善患者营养状态，研究证实根据患者情况，合理的肠内营养能够改善患者肾脏灌注，改善水肿，提高机体免疫力，减轻炎症因子对患者心脏及肾脏的损伤〔37，38〕。

综上，在治疗心力衰竭方面，不断有如托伐普坦、左西孟旦、沙库巴曲缬沙坦等新药物及超滤等新技术投入临床，在增强心肌收缩力、改善容量负荷及神经内分泌机制方面不断改善和优化。营养不良与心力衰竭关系密切已逐步明晰。有一些专家学者们也在寻找一些除白蛋白及血红蛋白之外，半衰期更短、更准确和快速评估人体营养状态的指标(如前白蛋白〔39〕)以便及早识别心力衰竭患者的营养不良。越来越多的研究开始把改善营养状态纳入心力衰竭患者的治疗中。应用《黄帝内经·素问》中的理论：“正气存内,邪不可干”，改善心力衰竭患者的营养状态，改善胃肠道功能，提高其免疫力，是减少心力衰竭患者发病及治疗的重要组成部分。营养监测与支持疗法或许会像流感疫苗和肺炎疫苗〔40〕一样，成为治疗心力衰竭的一种新方法。