程序性死亡1/程序性死亡配体1和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4信号通路在膀胱尿路上皮癌中的研究进展

林芝娴，陈江锋，郭 勇

1浙江中医药大学第一临床医学院，杭州 3100532浙江中医药大学附属第一医院肿瘤科，杭州 310006

膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，近年来膀胱癌的发病率和病死率均呈逐步上升态势[1- 3]。大多数膀胱癌由尿路上皮癌(90%)组成，其余少见的亚型包括鳞状细胞癌、腺癌和小细胞癌，其中约70%的患者诊断为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)，经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是NMIBC的主要治疗方法，但是单纯行TURBT的患者复发率高达70%，且30%的患者可发展为肌肉浸润性膀胱癌[4]，需要行膀胱内卡介苗(bacillus Calmette-Guérin vaccine，BCG)辅助治疗，以降低肿瘤复发的风险，并减少中高危NMIBC的进展。BCG在NMIBC的治疗上取得了成功，但仍有30%～40%的患者出现了肿瘤复发或进展[5]。对于不可切除或转移性膀胱尿路上皮癌患者，含铂化疗被认为是一线治疗，如MVAC(甲氨喋呤+长春花碱+阿霉素+顺铂)和GC(吉西他滨+顺铂)方案，但因其不良反应将近一半的患者不适合应用[6]。这些“不适合”的患者，以及一线铂类治疗后病情进展的患者通常预后不佳[7- 8]。因此，开发新的治疗方法对膀胱癌，尤其是晚期膀胱尿路上皮癌患者至关重要。

自免疫疗法问世以来，越来越多的证据表明，检查点抑制对体细胞突变率高的肿瘤较为有效[9]，而膀胱癌的突变负荷排名前四[10]，检查点抑制在这类肿瘤中有望成为新的治疗方法。一般情况下，免疫系统在监测和消灭正在发生恶性转化的细胞方面发挥着积极作用，这一过程被称为免疫编辑[11]，它是了解检查点抑制的关键。免疫编辑包括清除、平衡和逃逸3个关键环节[11- 12]。由于基因组突变而发生恶性转化的细胞，其细胞表面通过主要组织相容性复合体Ⅰ呈递肿瘤相关新抗原，从而激活免疫系统清除靶向细胞，这个过程被称为癌症免疫循环[13]。在清除过程中，少数肿瘤细胞突变产生肿瘤逃逸群丛变型(tumor escape variants，TEV)得以逃逸并产生新的弱免疫原性的肿瘤克隆，这是免疫系统识别和消除恶性细胞的能力与恶性细胞逃避这种识别的能力之间的平衡，最后随着不断产生TEV，使得免疫细胞无法识别和清除，从而允许肿瘤生长。其中，肿瘤细胞逃逸的机制可能是由于新抗原呈递减少，细胞因子促进免疫抑制的肿瘤微环境形成，或负联合信号的上调，阻止有效的T细胞活化等[14]。目前，大多数癌症免疫治疗策略旨在恢复T细胞介导的抗肿瘤活性，利用患者自身的免疫系统获得治疗益处。其中，研究最多的和临床相关的免疫检查点分子是程序性死亡因子- 1(programmed cell death- 1，PD- 1)、程序性死亡因子配体- 1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)和细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA- 4)，为膀胱癌的治疗带来了重大的突破。

PD- 1/PD-L1信号通路

PD- 1(CD279)是CD28家族的一种抑制受体，在T细胞、B细胞、树突状细胞、单核细胞、巨噬细胞等多种免疫细胞上表达[15]。其细胞质尾包含了一个基于免疫感受体酪氨酸的开关基序(immunoreceptor tyrosine-based switch motif，ITSM)和一个基于免疫感受体酪氨酸的抑制基序，其中ITSM对于传递抑制信号至关重要[16- 17]。PD-L1(B7-H1、CD274)及PD-L2(B7-DC、CD273)是PD- 1的同源配体，虽然PD-L1和PD-L2都与PD- 1结合，并向T细胞传递共抑制信号，但它们的表达模式存在显著差异。PD-L1在静息T细胞、B细胞、树突状细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞和胰岛细胞上表达，PD-L2仅在巨噬细胞和树突状细胞中表达，在肿瘤类型中远不如PD-L1普遍。除了正常的组织外，PD-L1通常在癌症中被过度表达，作为癌细胞逃避免疫监视的一种机制，其表达的增加与较高的肿瘤分级和较低的生存率有关[1，15，18]。

近几年国内外学者做了多方面的研究，发现PD- 1/PD-L1信号通路可能通过以下几方面发挥肿瘤的免疫逃逸作用。(1)诱导T细胞耐受：通过持续作用于PD- 1抑制T细胞表面受体CD3ζ链磷酸化和Zap- 70结合，导致T细胞的外周耐受[19]。(2)诱导T细胞的凋亡：PD- 1通过抑制磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K)的激活抑制抗凋亡基因Bcl-xL的表达，可使抗原特异性T细胞凋亡[20]。(3)诱导T细胞功能耗竭：研究表明PD- 1在功能衰竭T细胞上过表达。PD- 1在T细胞上的持续表达可诱导T细胞耗竭，耗尽的CD8 T细胞失去其效应因子功能，表现为不能分泌穿孔素等溶细胞分子，不能分泌白细胞介素2(interleukin- 2，IL- 2)、干扰素γ(interferon γ，IFN-γ)、肿瘤坏死因子等促炎细胞因子[21- 23]，从而阻断PD- 1/PD-L1通路，恢复T细胞的增殖、分泌和细胞毒性[20]。(4)增强调节性T细胞(regulatory T cells，Treg)的功能：PD-L1通过下调哺乳动物雷帕霉素靶点(mammalian target of rapamycin，mTOR)、蛋白质丝氨酸苏氨酸激酶、S6和细胞外信号调节激酶2的磷酸化，增加Tensin同族体PTEN，促进诱导Treg的生成，从而抑制效应T细胞的活性[24]。(5)抑制T细胞增殖与活性：PD- 1激活可以增强蛋白磷酸酶和PTEN的活性，进一步抑制PI3K，下调mTOR的机制靶点和增加FoxO1的半衰期，导致T细胞增殖、活化受损、蛋白合成减少和IL- 2生成受损[25]。(6)抑制T细胞黏附：Patsoukis等[26]已经证明PD- 1介导的信号可以抑制T细胞黏附。综上，PD- 1/PD-L1信号通路的作用机制如下：PD- 1与配体(PD-L1、PD-L2)结合抑制了CD3ζ链磷酸化和Zap- 70的结合，导致T细胞受体信号的全面抑制，胞质尾部的免疫受体酪氨酸基抑制基序募集酪氨酸磷酸酶SHP- 2，引起Ras、Bcl-xL和细胞外信号调节激酶的下调，影响细胞的增殖和存活，抑制PI3K/蛋白质丝氨酸苏氨酸激酶信号通路，下调mTOR的机制靶点和增加FoxO1的半衰期，白细胞介素2、干扰素、肿瘤坏死因子等细胞因子减少，抑制C3G-Rap1信号通路，降低T细胞的黏附作用。因此，PD- 1/PD-L1通路通过诱导T细胞凋亡、失能、功能衰竭或白细胞介素生成受损等参与肿瘤免疫逃避，从而促进肿瘤侵袭性。

PD-L1免疫检查点抑制剂

阿特珠单抗(atezolizumab)：阿特珠单抗是由Genentech(F.Hoffman-La Roche Ltd.的子公司)开发的一种免疫球蛋白G1单克隆抗体，可选择性地与PD-L1结合。2014年报道了一项Ⅰa期扩增试验，在人体试验的初始阶段，67例转移性膀胱尿路上皮癌患者接受抗PD-L1治疗16个周期或1年，或出现疾病进展或不可接受的毒性反应，试验中大多数都是吸烟患者，他们之前接受过铂类化疗，但均以失败告终，在治疗期间观察到IL- 18，IFN-γ和CD8+T细胞升高[27]。在随访至少6周的患者中，PD-L1免疫组织化学染色较强的患者客观应答率为43%(13/30)，PD-L1染色较弱或未染色的患者客观应答率为11%(4/35)[28]。在中位药物暴露65 d后，57%的患者报告任何级别的治疗相关不良事件，最常见的症状是食欲下降和疲劳，6例患者(4%)报告3级毒性，包括虚弱、血小板减少和血磷减少，阿特珠单抗对晚期膀胱癌具有显著的初步疗效和安全性[29]。基于这些数据，美国食品药物管理局(food and drug administration，FDA)于2014年批准抗PD-L1抗体阿特珠单抗在膀胱癌中的“突破性”地位。

IMVigor210试验是一项Ⅱ期、多中心、非随机、双队列试验，评估阿特唑利珠单抗在局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌中的总体反应率(overall response rate，ORR)。在310例患者中，ORR为16%，包括7%的完全缓解，这个结果优于在这种情况下二线化疗的缓解率，更重要的是，这些反应是持久的，反应的中位数持续时间为24.8个月，总生存(overall survival，OS)中位数为7.9个月[30]。安全性与Ⅰ期试验相似，疲劳(30%)、恶心(14%)和食欲下降(12%)是最常见的不良事件，16%的患者出现了3级或4级不良事件[31]。该试验结果为2016年5月18日FDA批准阿特珠单抗在局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌中的应用奠定了基础。考虑到IMvigor210研究中的持久功效，随后在更大的3期IMvigor211试验中评估了阿特珠单抗，其中晚期膀胱尿路上皮癌的铂类难治性患者被随机分配接受阿特珠单抗或研究者选择的紫杉醇、多西他赛或长春氟宁化疗，研究结果显示阿特珠单抗在总体人群(8.6个月比8.0个月，分别为阿特珠单抗和化疗，风险比=0.85)和PD-L1高表达患者(11.6个月比 10.6个月，风险比=0.87)中的总体生存率没有改善[32]，因此，阿特珠单抗对晚期膀胱尿路上皮癌患者的疗效还需要进一步研究。

德瓦鲁单抗(durvalumab)：德瓦鲁单抗是一种针对PD-L1的选择性高亲和力人单克隆抗体。2016年2月，FDA批准德瓦鲁单抗用于PD-L1阳性不可手术或转移性膀胱尿路上皮癌患者，这类患者在铂类药物治疗期间或之后发生进展。该批准是基于膀胱癌一线铂类化疗失败患者的Ⅰ/Ⅱ期单臂临床研究。疗效采用RECIST v1.1标准进行评估，ORR为17.8%(n=34)，包括7例患者的完全应答，PD-L1高表达组有效率为27.6%(n=27)，PD-L1低(或阴性)表达组有效率为5.1%(n=4)，整个队列的中位OS为18.2个月，PD-L1高表达组和低(或阴性)表达组中位OS分别为20.0和8.1个月，治疗总体耐受性良好，最常见的不良事件是疲劳(19.4%)、食欲下降(9.4%)、腹泻(8.4%)和皮疹(7.3%)，6.8%的患者出现3级或4级不良事件，2例患者(肝炎和肺炎)出现与治疗相关的导致死亡的不良事件[30]。

阿维鲁单抗(avelumab)：阿维鲁单抗是一种抗PD-L1 IgG1抗体，于2017年5月被FDA批准用于一线铂类化疗后病情进展的尿路上皮癌患者。在Ⅰb期试验(NCT01772004)中，共纳入249例晚期尿路上皮癌患者，在161例铂类难治性患者中，17%(27例)患者出现了明确的客观反应，包括6%的完全缓解、11%的部分反应，结果显示整个队列的中位OS为6.5个月，PD-L1阳性组为8.2个月，PD-L1阴性组为6.2个月，安全性资料显示最常见的与治疗相关的不良事件是输液反应(29%)、疲劳(16%)、皮疹(14%)和腹泻(6%)，3至4级治疗相关的不良事件(treatment related adverse events，TRAEs)的发生率较低(8%)，包括疲劳、乏力、低磷血症和肺炎等，无治疗相关性死亡[33]。

PD- 1免疫抑制剂

帕姆单抗(pembrolizumab)：帕姆单抗是一种针对PD- 1的人源单克隆抗体，是在T细胞和自然杀伤细胞上表达的跨膜蛋白。它被批准用于不适合铂类治疗的转移性尿路上皮癌患者或铂类治疗后进展患者。该批准是基于KEYNOTE- 052和KEYNOTE- 045试验在安全性、反应性和生存率方面都有较好的结果而获得的。在KEYNOTE- 052试验中，370例不能接受铂类化疗的尿路上皮癌患者被纳入并使用帕姆单抗进行治疗，中位随访7.8个月，ORR为28.6%，反应的中位持续时间为1.4～17.8个月[34]。在KEYNOTE- 045试验中，542例尿路上皮癌患者被随机分配帕姆单抗治疗或化疗，在该试验中，帕姆单抗和化疗组的OS和ORRs均有显著改善；帕姆单抗组和化疗组的中位OS分别为10.3和7.4个月(危险比：0.73；95%CI=0.59～0.91；P=0.004)，帕姆单抗组和化疗组ORR分别为21%和11%(P=0.002)，帕姆单抗组3至4级TRAEs的发生率低于化疗组(15.0%比43.9%)[35- 36]。

纳武单抗(nivolumab)：纳武单抗是一种能与PD- 1结合的人类IgG4单克隆抗体，多中心、Ⅱ期、单臂的Checkmate 275临床研究评估了纳武单抗在铂类化疗期间或之后进展的转移性或手术不可切除的尿路上皮癌患者中的疗效和安全性，所有患者的ORR为19.6%(95%CI=15.0～24.9)，PD-L1表达5%或以上的患者为28.4%，PD-L1表达1%或以上的患者为23.8%，PD-L1表达低于1%的患者为16.1%[37]。随访7个月后，24.4%的患者仍在接受治疗，整个研究人群中位OS为8.74个月，PD-L1在肿瘤细胞中表达≥1%的中位OS为11.3个月，PD-L1阴性组为5.95个月，安全性资料显示，64.6%的患者发生不良事件，17.8%的患者有3级或4级事件，最常见的不良事件是疲劳(16.7%)、瘙痒(9.3%)和腹泻(8.9%)[38- 39]。基于该临床研究，美国FDA于2017年2月加速批准纳武单抗应用于铂类一线化疗失败的尿路上皮癌患者。同时，纳武单抗也是欧盟于2017年6月批准用于尿路上皮癌治疗的首个免疫检查点抑制剂[40]。

CTLA- 4信号通路

CTLA- 4即CD152，是一种表达于活化T细胞和调节性T细胞上的抑制性表面受体[41- 42]，当CTLA- 4在活化的T细胞上表达时，这种抑制作用是细胞内的，而当CTLA- 4在免疫抑制的Treg细胞上表达时，这种抑制作用是细胞外的[43- 44]。CTLA- 4参与调节T细胞激活的早期阶段，它与抗原递呈细胞上表达的共刺激分子CD80和CD86(B7- 1和B7- 2)结合。同时，CD80和CD86也与T细胞表面受体CD28结合，通过CD28可促进细胞因子IL- 2的mRNA表达，并促进T细胞存活和分化以及免疫球蛋白同位素转换[45]。但与CD28相比，CTLA- 4对CD80和CD86具有更高的结合亲和力，因此，CTLA- 4介导的细胞外区域信号具有抑制和关闭T细胞依赖性免疫反应的作用。另外，CTLA- 4的另一种抑制机制涉及负信号的传递和CTLA- 4的细胞结构域，需要CTLA- 4的细胞质尾区参与[46]。CTLA- 4的抑制作用被认为是通过其与酪氨酸磷酸酶SHP1、SHP2和PP2A的结合产生。这两种作用机制抑制了细胞周期进展、IL- 2的产生和生存途径等，导致了免疫应答的终止[47- 48]。在已建立的可移植小鼠膀胱癌模型中，抗CTLA- 4免疫治疗后可观察到肿瘤完全消退或延迟生长，原发性肿瘤的小鼠产生记忆免疫反应，在继发性肿瘤攻击后阻止肿瘤生长[49]。因此，通过阻断CTLA- 4信号通路，从而释放B7与共刺激分子CD28相互作用，可导致肿瘤排斥并诱导对继发性肿瘤攻击的免疫。

CTLA- 4免疫检查点抑制剂

伊匹单抗(ipilimumab)：伊匹单抗是第一代靶向抗 CTLA- 4 的 IgG1单抗，其安全性和药学效应已经在小规模的新辅助Ⅱ期临床试验中得到评估。应用伊匹单抗治疗12例局限性高级别膀胱尿路上皮癌，剂量分别为3或10 mg/kg，所有患者的肿瘤组织和外周血CD4+T细胞数量均增加，这可能与临床获益呈正相关；但值得注意的是，8例患者出现肿瘤消退(在新辅助治疗后获得的根治性膀胱切除术标本中，发现了较低的疾病分期)；在安全性方面，1级皮疹和腹泻是常见的不良反应[50]。

曲美母单抗(tremelimumab)：曲美母单抗是另一类 CTLA- 4 抑制剂，作用机制与伊匹单抗类似，但其对膀胱癌的治疗作用尚存争议，仍需更多临床试验探究其疗效与安全性。最新数据表明，尽管曲美母单抗和伊匹单抗具有两种不同的IgG亚型，可能具有不同的作用机制，但它们同样增加瘤内CD4+和CD8+细胞的密度，且不会耗尽FOXP3+细胞，这些都提示可以通过修改单克隆抗体的Fc部分促进Fc介导的瘤内调节性T细胞的凋亡，从而提高临床疗效[51]。对于膀胱癌，临床试验多采用静脉注射CTLA- 4抑制剂，但有研究表明瘤内注射可以代替全身给药，其通过降低循环抗体水平，保持有效的抗肿瘤反应，从而提高风险效益比[52]。

除上述临床试验外，还有一些其他已经完成的免疫检查点抑制剂在尿路上皮癌中的试验。如NCT02302807 Ⅲ期试验，在经顺铂化疗方案治疗后进展的膀胱癌患者中进行阿特珠单抗与标准化疗(长春氟宁、紫杉醇或多西他赛)的对比，中位OS分别是15.9和8.3个月[53]。如NCT02387996 Ⅱ期试验，既往含铂化疗进展的局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌患者在接受纳武单抗治疗后，ORR为19.6%，中位随访时间7个月，中位无疾病进展时间2个月，中位总生存期8.74个月[41]。如NCT02256436 Ⅲ期试验，在铂类化疗后复发或进展的转移性或局部晚期不可切除的尿路上皮癌患者中，帕姆单抗比化疗(紫杉醇、多西他赛或长春氟宁)显示出更长的OS(中位生存期10.3个月比7.4个月)[36]。如NCT01524991 Ⅱ期试验，吉西他滨和顺铂化疗方案联合伊匹单抗一线治疗不可切除转移性尿路上皮癌患者，总客观有效率为64%，但是未达到主要研究目标提高1年总生存[54]。

其他免疫检查点

CTLA- 4和PD- 1是研究最多、临床进展最快的免疫检查点分子。此外，其他免疫检查点分子如人白细胞抗原-G、B7-H3、B7-H4、淋巴细胞活化蛋白3、T细胞免疫球蛋白和黏蛋白3、CD137、布鲁顿酪氨酸蛋白激酶、OX40已经在基础研究中被发现[45，55- 62]，目前正在临床评估中。

PD- 1/PD-L1及CTLA- 4免疫治疗的发展

PD- 1/PD-L1及CTLA- 4检查点抑制剂在一些临床试验中显示出长期持久的反应性和可耐受的安全性。然而，70%～80%的患者可能对免疫检查点抑制没有反应。因此，需要进一步研究免疫检查点抑制剂治疗联合其他治疗方式，如其他免疫抑制剂、放射治疗、细胞毒性化疗或靶向治疗等，以增强免疫治疗的效果；需要对PD- 1/PD-L1及CTLA- 4抑制剂进行更长时间的临床随访，以确定它们在一线治疗膀胱尿路上皮癌中的作用，并确定它们在新辅助和/或辅助治疗中的潜力。

联合治疗

联合免疫治疗：对于适合铂类治疗的膀胱尿路上皮癌患者，一项Ⅰ/Ⅱ期试验(NCT03549715)正在比较德瓦鲁单抗联合剂量密集的甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂方案与曲美母单抗联合德瓦鲁单抗联合剂量密集的甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂方案的疗效。对于BCG治疗失败的非肌肉浸润性膀胱尿路上皮癌，目前一项Ⅰ/Ⅱ期试验(NCT03317158)正在比较德瓦鲁单抗与德瓦鲁单抗联合BCG与德瓦鲁单抗联合放疗的疗效，另外一项Ⅰ期临床试验(NCT02808143)正在评估膀胱内应用帕姆单抗联合BCG的疗效。对于不可切除的晚期尿路上皮癌患者，一项Ⅲ期试验(NCT02516241)正在比较德瓦鲁单抗与德瓦鲁单抗联合曲美母单抗与化疗的疗效，另外一项Ⅲ期试验(NCT03036098)正在比较纳武单抗联合化疗与纳武单抗联合伊匹单抗与化疗的疗效，还有一项Ⅱ期临床试验(NCT03150836)正在对比曲美母单抗联合德瓦鲁单抗联合放疗与德瓦鲁单抗联合放疗的疗效。与帕姆单抗单药相比，Acalabrutinib(BTK抑制剂)联合帕姆单抗在铂类药物一线治疗失败后的转移性膀胱尿路上皮癌中的疗效正在一项Ⅱ期临床试验(NCT02351739)中进行研究[33]。此外，目前一项Ⅰ期试验(NCT02324582)正在对复发性或持续性高危浅表性膀胱癌应用帕姆单抗联合BCG的疗效进行评估。还有一项Ⅰ期试验(NCT02528357)评估了一种OX40激动剂(GSK3174998)联合帕姆单抗在未经治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌中的疗效[37]。

联合化疗：对于局部进展或转移性膀胱尿路上皮癌患者，目前一项Ⅱ期试验(NCT03324282)正在评估阿维鲁单抗联合化疗(吉西他滨+顺铂)的疗效，另外一项Ⅱ期试验(NCT03240016)正在评估帕姆单抗联合白蛋白紫杉醇的疗效。对于化疗后进展的尿路上皮癌患者，目前一项Ⅱ期试验(NCT03464734)正在评估帕姆单抗联合白蛋白紫杉醇的疗效，还有一项Ⅱ期临床试验(NCT02437370)正在评估帕姆单抗联合多西他赛或吉西他滨的疗效。

联合放疗：对于不适合手术或化疗的晚期膀胱尿路上皮癌患者，目前一项Ⅱ期试验(NCT03421652)正在评估纳武单抗联合放疗的疗效，另外一项Ⅱ期试验(NCT02891161)正在评估德瓦鲁单抗联合放疗的疗效，还有一项Ⅰ期临床试验(NCT02560636)和一项Ⅱ期临床试验(NCT03419130)正在评估帕姆单抗联合放疗的疗效。

联合放化疗：对于不适合手术的非转移性膀胱尿路上皮癌患者，一项Ⅱ期试验(NCT02621151)正在评估帕姆单抗联合Gemcitabine联合放疗的疗效，另外一项Ⅱ期试验(NCT02662062)正在评估帕姆单抗联合顺铂联合放疗的疗效。

联合靶向治疗：目前一项Ⅰ期试验(NCT02546661)正在评估德瓦鲁单抗联合奥拉帕尼或AZD4547或Vistusertinib在早期治疗后进展的肌肉浸润性膀胱癌中的疗效。另一项Ⅱ期试验(NCT03133390)正在比较阿特珠单抗联合Bevacizumab与阿特珠单抗单药在不适合铂类或不可切除的晚期尿路上皮癌中的疗效。对于铂类难治性晚期尿路上皮癌，一项Ⅱ期试验(NCT02717156)正在对帕姆单抗联合sEphB4-HSA的疗效进行评估，另外一项Ⅰ/Ⅱ期试验(NCT03123055)正在对帕姆单抗联合B- 701(新型的FGFR3抑制剂)的疗效进行评估。

阶段治疗

新辅助治疗：对于膀胱尿路上皮癌患者，Ⅱ期试验正在评估术前应用阿特珠单抗(NCT02662309、NCT02451423)或帕姆单抗(NCT03319745、NCT02736266)的疗效。此外，一项Ⅰ期试验(NCT02812420)和一项Ⅱ期试验(NCT03234153)正在评估术前应用德瓦鲁单抗联合曲美母单抗的疗效，两项Ⅱ期试验正在评估术前应用帕姆单抗(NCT03294304)或纳武单抗(NCT02690558)联合化疗(吉西他滨+顺铂)的疗效。

辅助治疗：针对手术后的肌肉浸润性尿路上皮癌患者，阿特珠单抗和帕姆单抗分别在一项Ⅲ期临床研究(NCT02450331)和一项Ⅱ期临床研究(NCT03212651)中进行观察。一项Ⅱ期临床试验(NCT02845323)正在评估纳武单抗联合Urelumab(CD137激动剂)对照纳武单抗单药的疗效。而对于非肌肉浸润性膀胱癌患者，一项ⅠB/Ⅱ期试验(NCT02792192)正在评估阿特珠单抗联合BCG与阿特珠单抗单药的疗效。

预测生物标志物

目前，一些候选的生物标志物包括PD-L1表达、肿瘤突变负荷、癌症基因组图谱亚型和免疫基因表达分析(干扰素-γ表达信号)正在被验证与尿路上皮癌免疫治疗反应之间的关系[32，41，63- 72]，在值得肯定的同时尚存在一些不足。此外，外周血T细胞表达标志物、T细胞受体信号、人表皮生长因子- 2受体的表达、诱导共刺激分子等都是潜在的尿路上皮癌免疫检查点抑制的预测生物标志物。在精准分子医学时代，免疫检查点抑制剂的数量和多样性在增加，但是不同患者对这些药物的反应性也有所不同，因此，识别和验证能够准确预测治疗反应并辅助患者选择的生物标志物变得越来越重要。

结 论

PD- 1/PD-L1和CTLA- 4通路可能受到癌细胞的操纵而破坏免疫系统。PD- 1/PD-L1及CTLA- 4抑制剂在晚期膀胱癌的临床试验中显示出长期持久的反应和可耐受的安全性。正在进行的临床研究将有助于确定免疫检查点抑制剂在膀胱癌不同阶段中的作用、最佳的组合策略和预测生物标志物等。

未来展望

虽然对PD- 1/PD-L1及CTLA- 4通路在肿瘤免疫中的作用有了较多的了解，但仍有许多问题尚未解决。例如阻断PD- 1/PD-L1及CTLA- 4通路是否只激活肿瘤反应性T细胞，还是对非肿瘤抗原具有自体反应性的T细胞也有激活作用从而导致不良的自身免疫反应？PD- 1/PD-L1及CTLA- 4抑制剂与其他治疗方法的疗效是否存在差异？如何选择合适的治疗方法，如免疫治疗、化疗、放疗、靶向治疗或联合治疗？PD- 1/PD-L1及CTLA- 4抑制剂是否可应用于尿路上皮癌早期、术前、辅助等不同阶段？其他免疫检查点分子抑制剂如人白细胞抗原-G、B7-H3、B7-H4、淋巴细胞活化蛋白3和T细胞免疫球蛋白和黏蛋白3等是否能提供与PD- 1/PD-L1治疗类似的临床结果？如何识别和验证潜在的生物标志物预测免疫抑制剂抗肿瘤的活性及毒性？是否有其他因素影响生物标志物的研究结果，如PD-L2、其他基因突变或表达蛋白等？因此，仍需更多的基础免疫学研究和大样本的临床试验积极探索这些知识领域的空白，以改进这些药物的使用，从而提高临床疗效。