《AIUM-ACR-SPR-SRU发育性髋关节发育不良超声检查实践参考(2018 版)》解读

于静淼 陈涛 吕学敏

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是儿童常见疾病之一，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位及髋关节脱位。超声检查是DDH早期诊断的首选影像学方法。美国超声医学协会(American Institute of Ultrasound in Medicine， AIUM)、美国放射学会(American College of Radiology，ACR)、小儿放射协会(Society for Pediatric Radio-logy，SPR)和超声影像医师协会(Society of Radiologists in Ultrasound，SRU)近期发布了《AIUM-ACR-SPR-SRU发育性髋关节发育不良超声检查实践参考(2018 版)》[1]。现对其内容加以介绍并进行解读：

一、前言

制定该实践参考的目的在于帮助医生应用超声检查评估DDH，从而最大限度地提高与髋臼形态、股骨头位置和稳定性有关的髋关节异常诊断率。

超声检查是对不成熟髋关节进行影像诊断的首选方法。超声检查能够直观呈现髋关节的软骨及其他构成部分，同时可动态评估髋关节的稳定性。在股骨头骨化后，超声的应用价值减小。对于6个月及以上婴幼儿的髋关节，X线诊断更加可靠，除非超声仍可清晰显示股骨头与髋臼(包括Y形软骨)的关系。

二、适应证、禁忌证和检查时机

DDH最主要的发病高危因素之一是女婴且出生时单臀先露，其二是家族病史，即婴儿的父母中一方和(或)婴儿的兄弟姐妹患有DDH。

以下为超声检查婴儿髋关节的明确适应证，但不限于此：(1)体格检查发现髋关节稳定性有异常或有可疑阳性发现；(2)有DDH家族史；(3)出生时臀先露；(4)神经肌肉病变；(5)DDH治疗过程中的监测。

以下为超声检查婴儿髋关节的相对适应证，但不限于此：(1)出生前羊水过少；(2)其他如产前体位等引起的宫内因素。

超声检查婴儿DDH没有绝对禁忌证。但如前言所述，当股骨头骨化时X线诊断更加可靠。低龄婴儿髋关节生理性松弛，因此不建议采用超声检查年龄<6周婴儿的髋关节，除非体格检查发现髋关节异常。

三、人员资格和职责

参见AIUM正式声明(详见AIUM官方网站 www.aium.org)，其中包括超声实践标准和准则以及相关医生培训的认证指南。

四、检查的书面申请

超声检查申请单须由了解患儿临床情况的医生提交，确保临床信息准确且易于解读。

超声检查的书面申请单或电子版申请单应提供足够的婴儿相关临床信息，同时必须是出自临床医生或持有相关执照的医疗服务提供者。所附临床信息应该由了解患儿临床情况的医生或持有相关执照的医疗服务人员提供，且应符合相关法律和法规。

五、检查规范

应对双侧髋关节均行超声检查，并且包括2个层面，即婴儿放松状态下的标准冠状面和屈髋时加压、未加压的水平面。通过上述2个层面的检查结果评估髋关节的位置和稳定性以及髋臼形态。如果完成检查但无法评估髋关节的位置、稳定性和形态中的任一内容，应在结果报告中注明。行超声检查髋关节时允许婴儿取仰卧位和侧卧位。

髋关节的形态学评估需在婴儿放松状态下进行。通过加压(后推)使婴儿髋关节和膝关节弯曲以及大腿内收(即Barlow试验)从而评估股骨头的稳定性。如股骨头不完全脱位或完全脱位，可通过外展外旋髋关节(Ortolani试验)评估是否可复位。评估髋关节稳定性时应使婴儿持放松状态，这一点很重要。在检查过程中给婴儿喂食可以增加婴儿的舒适感，提高婴儿对检查的配合度。当婴儿佩戴Pavlik挽具或其他固定支具时不行加压动作，除非临床医生认为有必要。

冠状面与婴儿身体基本平行。行髋关节冠状面检查时在此基础上将超声探头上缘转动(通常向后转动)10°～15°，可见一个斜冠状面，其影像中髂骨变得平直，继而调整探头的方向使髋臼的最深部分也能够显示(包括清晰的Y形软骨和后方坐骨)，即得到标准冠状面影像。

标准的髋关节冠状面影像应清晰显示平直的髂骨、盂唇尖部和从髂骨到Y形软骨的过渡部位(图1)。标准的髋关节冠状面为生理状态下髋关节中立位(屈曲15°～20°)或屈曲位。应注意其中股骨头的位置和移位。在髋关节中立位冠状面评估髋臼形态并通过测量髋臼α 角(正常情况下髋臼α 角≥ 60°)、股骨头覆盖率加以判断，也可在此平面应用加压动作。

行髋关节水平面检查时要求髋关节屈曲90°。水平面是相对人体而言的横轴面(等同于CT轴向影像的平面，图2)，此时探头基本与股骨干平行，在影像前方看到股骨干，其远端为枕于坐骨上的股骨头。在婴儿放松状态下外展和内收其髋关节检查股骨头位置。使探头与股骨干保持平行且位于后外侧，以便在髋关节外展内收位(Ortolani试验和Barlow试验)得到超声影像。通过轻柔推压髋关节评估其稳定性。如果在轻柔的推压下股骨头与髋臼后侧的关系发生变化，则判断髋关节不稳定。再次强调，当婴儿佩戴Pavlik挽具或其他支具时不进行加压动作，除非临床医生认为有必要。

C-关节囊；G-臀肌；H-软骨成分的股骨头；IL-髂骨；IS-坐骨；L-盂唇；TR-Y形软骨

图1婴儿髋关节冠状面超声影像

G-臀肌； H-软骨成分的股骨头；L-盂唇；IS-坐骨；FM-股骨干骺端

图2婴儿髋关节水平面超声影像

六、检查时机的调整

主管医生可以根据具体情况和临床需要调整超声检查的时机，如在DDH治疗过程中或治疗后。

七、检查报告的撰写要求

对超声检查结果的描述及诊断记录应永久保存。超声检查结果与以往相关影像学研究的对照可能对疾病的诊断有帮助。对正常病例应记录并测量数值及其变化情况。报告须包括患儿个人信息、超声仪器证明、超声检查日期、双侧髋关节超声影像、影像方向以及是否应用加压动作。一份正式的超声检查报告(最终报告)还应包括患者的医学档案，说明髋臼形态、股骨头位置及稳定性。

对超声影像的保存应符合临床需要和相关法律法规。

八、仪器说明

行DDH超声检查须应用线阵探头，以使声束可有效穿透软组织，并遵循国际辐射防护最优化原则(as low as reasonably achievable，ALARA)，即在保证取得必要超声诊断信息的同时，用尽量小的声强和尽量短的时间完成检查。

九、质量控制、安全、感染控制和患者教育

有关质量控制、患者教育、感染监控和安全的政策及程序应遵照AIUM提出的有关超声实践认证的标准和指南。

仪器性能监控应该遵照AIUM制定的有关超声实践认证的标准和指南。

十、总结

AIUM于2003年首次提出《AIUM 发育性髋关节发育不良超声检查实践指南》，并于2008年、2013年和2018年分别进行修改，2018年将该指南更名为《AIUM-ACR-SPR-SRU发育性髋关节发育不良超声检查实践参考》。与其2013年版本相比，本版中有变动的部分主要包括以下内容：将题目中的“指南”改为“参考”；将DDH发病的两大高危因素提到首要位置，并对适应证的内容进行细化；进行一般检查的时间由“出生后3～4周后”改为“出生6周后”，并将“高危因素患儿超声检查时间”去除；调整了加压动作的实施顺序，使之更加便于理解和操作；多次强调当婴儿佩戴固定支具时一般不施以加压；强调超声探头与患儿身体的方位关系而不是于皮肤表面的位置；强调必须使用线阵探头；要求超声检查报告中的影像内容更加全面；强调前后超声检查结果的对照对于诊断的重要性；文字表达更加明确，用词更加严谨，删除了重复内容。