头皮针留针时认知训练对脑卒中后认知功能的影响

韩程雁，闻万顺，姚保龙，杨婷，叶祥明

作者单位： 310014杭州，浙江省人民医院

认知功能障碍是脑卒中常见的并发症之一，统计表明脑卒中后1个月的发病率高达50%，6个月后仍有30%的患者存在一定程度的认知缺陷[1]。然而目前临床上更关注肢体功能的康复，而忽视认知功能训练。认知障碍导致患者配合程度降低、治疗效果欠佳，严重影响疾病康复。因此，改善认知功能对肢体功能恢复及日常生活能力提高有重要意义。本研究采取头皮针留针时进行认知训练，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2016年 1月至2017年12月在浙江省人民医院住院的脑卒中患者45例，均符合：（1）1995年全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI扫描核实为缺血性卒中；（2）年龄40～80岁，发病＞15d，生命体征平稳，病情无进一步加重；（3）意识清晰，无严重言语交流障碍，可配合完成相关治疗及测评；（4）存在认知功能障碍；（5）签署知情同意书。排除：（1）既往有精神疾病、各种原因所致认知功能障碍、严重基础疾病；（2）头皮有严重感染、创伤及凝血功能异常等不适合针灸。采用随机数字表法分为A、B、C组，各15例。3组一般资料差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 方法 A组给予常规药物治疗：包括营养神经、改善脑血流、抗血小板聚集、稳定斑块及基础疾病治疗等；常规康复治疗：肢体运动功能、感觉功能、平衡功能及吞咽功能等治疗，各项目30min/次，1次/d，每周6 d，持续2个月。B组在A组治疗基础上，先进行头皮针治疗，头皮针采用靳三针疗法中的智三针（神庭、两侧本神）、四神针（前顶、后顶、络却）、颞三针（耳尖直上2寸，其前后各1寸）[3]。采用环球牌（江苏针灸用品有限公司）0.25 mm×25 mm不锈钢毫针，75%酒精常规消毒，针身与头皮成15°，进入帽状腱膜下层，进针10～20 mm，得气后捻转2min，每隔10min运针1次，每次留针30 min，每天1次，每周6 d，持续2个月。2h后进行认知训练，包括：（1）注意力训练：删除作业，视觉追踪，纸牌，电脑游戏；（2）记忆力训练：回忆物品、人物，顺、倒背数字，复述文字；（3）失用症、失认症训练：患侧感觉刺激、站在患侧讲话等，视觉失认者辨认物品、颜色、形状；（4）计算力训练：模拟买东西等简单计算；（5）执行和解决问题能力训练：穿衣、洗碗、行程安排等日常生活相关的问题；（6）语言能力训练：朗读、复述故事、看图表达、简单生活交流。30 min/次，1 次/d，每周6 d，持续2个月。C组在A组治疗基础上，头皮针留针时进行认知训练，方法同B组。

1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗后2个月进行评定：（1）认知功能：采取简明精神状态量表（MMSE）。（2）记忆力：采取听觉词语学习测验（AVLT），回忆12个词语共 6次，记录前3次正确总数（AVLT123），第5次正确数（AVLT5，非言语测验20 min后回忆），再认数（AVLT再认，加入12个新词语，判断24个词语是否记忆过）[4]。（3）执行力和注意力：①连线测试A部分（TMT-A）：将1～25个数字按顺序连线，记录完成时间；②连线测试B部分（TMT-B）：将1～13、A～F按数字与字母顺序交替连线，记录完成时间；③Stroop色词测验卡（CWT）：卡片上50个字（“红、黄、蓝、绿”组成），4种字色，要求读出字色而非字义，记录正确个数；④言语流畅性测验（VFT）：1 min内尽可能多地说出动物、水果、蔬菜的名称，记录正确个数。（4）语言能力：采用波士顿命名测验（BNT），给出30张常见物品的图片，记录正确命名个数。（5）结构能力：采用画钟测验（CDT），要求画出“3：40”的钟。采取4分法评分：画出闭锁的圆得1分，表盘上12隔数字标注正确得1分，分针标注正确得1分，时针标注正确得1分。

表1 入选时3组患者一般资料情况比较

1.4 统计方法 采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析或Kruskal-Wallis检验，多重比较采取LSD；计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MMSE和记忆力比较 治疗前，3组 MMSE、AVLT123、AVLT5、AVLT 再认差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，3组间上述指标差异均有统计学意义（F≥4.372，均P＜ 0.05），且均较治疗前提高（均P＜0.05）；B组MMSE、AVLT123、AVLT5均优于A组（均P＜0.05），C 组 MMSE、AVLT123、AVLT 再认均优于A、B两组，AVLT5优于A组（均P＜0.05）。见表2。

2.2 执行力及注意力比较 治疗前，3组TMT-A、TMT-B、CWT-正确数、VFT差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，3 组间TMT-A、CWT-正确数、VFT指标差异均有统计学意义（F≥3.351，均P＜0.05），且均较治疗前提高（均P＜0.05）；B 组 TMT-A、CWT-正确数、VFT均优于A组（均P＜0.05），C组TMTA、VFT均优于A、B两组（均P＜ 0.05）。见表3。

2.3 语言及结构能力比较 治疗前，3组BNT、CDT的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，3组间上述指标差异均有统计学意义（F≥11.721，均P＜0.05），且均较治疗前提高（均P＜0.05）；B组BNT、CDT均优于A组（均P＜0.05），C组BNT、CDT均优于A、B两组（均P＜0.05）。见表4。

表2 各组治疗前后MMSE、记忆力评定比较

表3 各组治疗前后执行力及注意力评定比较

表4 各组治疗前后语言及结构能力评定比较

3 讨论

认知功能障碍可表现为记忆力、注意力、执行力、语言能力及空间结构能力等方面受损。脑卒中后脑血流减少，神经细胞变性萎缩，引起认知障碍。而高血压、糖尿病等危险因素导致脑小血管病变，加重症状[5]。因此，目前治疗主要以控制危险因素、改善脑血流及保护神经细胞等为主。在中医学本病属于“善忘、痴呆、神病”等范畴，其病位在脑，脑为“元神之府”，主宰神志、思维、情感和记忆等。本研究所取智三针、四神针、颞三针主治智力、精神障碍等病症。且上述穴位为额、颞、顶叶投影区，针刺该区域可增加脑血流、促进侧支循环建立、增强脑组织血供，从而促进认知恢复[6]。

研究表明认知训练能改善卒中后认知障碍[7]。赵先伟等[8]发现反复认知训练可促使大脑损伤区神经环路生成，促进信息加工处理，改善分析判断能力。本研究针对卒中后不同的认知缺陷，制定系统性治疗方法，通过视、听、触觉等多种刺激，结合一定趣味性，能有效改善认知功能。B组在治疗后MMSE、记忆力、注意力和执行能力、语言和空间结构能力均优于A组，证实先后进行头皮针与认知训练可有效改善认知功能，与熊键等[9]研究一致。而C组在治疗后MMSE、AVLT再认、AVLT5、TMT-A、VFT、BNT、CDT均优于A、B组，说明头皮针留针时进行认知训练对上述认知改善更显著，其机制可能为留针时脑血流增加，神经细胞兴奋性增高，患者注意力更集中，治疗效率提高[10]。组间TMT-B差异无统计学意义，这可能是患者对该试验中的英文字母认识受限所致。