超声造影联合剪切波弹性成像技术对脑梗死患者颈动脉斑块稳定性的临床价值研究

闫景彬

颈动脉粥样硬化斑块脱落所致颅内动脉严重栓塞是诱发脑梗死的主要原因，而患者病情严重程度与斑块的稳定程度之间具有高度关联性[1-2]，故对颈动脉斑块性质的正确把握，能够帮助确诊疾病、评估疾病变化，并且防范由颈动脉粥样斑块导致的脑梗死发生风险。研究发现斑块新生血管数量与临床表现密切相关，认为斑块内新生血管的形成及其程度与斑块破裂、产生临床表现相关[3]。超声造影技术及微泡超声对比剂的问世使实时观测颈动脉斑块内的新生血管成为可能。笔者选择2017年3月到2018年3月浙江省温州市中西医结合医院脑梗死患者100例作为研究对象，旨在评估超声造影联合超声剪切波弹性成像技术对斑块稳定性的判断价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组脑梗死患者100例，均明确存在颈动脉硬化斑块形成，患者均接受CT或MRI检查，与脑梗死的影像诊断标准一致，并已确定梗死发生部位。入选标准：（1）经超声检查颈动脉粥样硬化斑块为阳性；（2）未做过颈部放射治疗者；（3）未接受颈动脉内膜剥脱手术治疗；（4）无伴发其他重大疾病者；（5）无房颤病史者；（6）患者及家属阅读并签字同意书。排除标准：（1）存在上述任意禁忌证者；（2）伴发其他重大疾病者；（3）患者存在颈动脉粥样硬化的时限在 20年以上[4]。同时选择同时段内患有颈部动脉硬化斑块且不伴有脑梗死的100例患者，作为对照组。

观察组男52例，女48例；年龄47～69岁，平均（57.2±2.2）岁。对照组男57例，女43例；年龄47～69岁，平均（56.14±2.06）岁。两组性别、年龄差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 方法 采用GE公司生产的型号为LogiqE9的实时四维多普勒彩色超声诊断仪及配套系统。患者平卧并进行颈部充分暴露。自颈总动脉进行探查，进行由下向上、纵向横向的全方位探查，研究对象以颈动脉分叉处测得的厚度最大的斑块为优（即厚度在1.5 mm以上且局限性突出于管腔内部），首先明确大小，其次横向扫查四周的斑块存在情况，锁定斑块位置；然后在探头平行于血管进行斑块上下径（长度）及厚度的测定。若斑块具有不规则性，则与血管垂直横向探测，测定斑块最大厚度。对斑块放大进行分型：软斑块即内部回声与颈动脉管壁回声相比偏低且斑块后方无声影；混合斑块即内部回声混杂，可伴有少量强回声的钙化，其后声影可有可无；硬斑块即斑块内回声与颈动脉管壁回声一致或稍强，其后方声影可有可无。经肘正中静脉将对比剂注入，注射量为2.4ml，完成后随即推注0.9%氯化钠注射液5ml。此时同步开启实时超声造影模式，动态观察，并分为4级。其中Ⅰ级：斑块内无增强；Ⅱ级：斑块内轻度增强，如1～2处点状增强或仅局部增强；Ⅲ级：斑块内中度增强，呈3～4处点状或短条状增强；Ⅳ级：斑块明显增强，即呈条索状及网状增强。同步记时，观察斑块增强特征，动态存储整个造影过程，并着重观察感兴趣，测量参数，包括峰值强度比值（P）、达到峰值的时间（tP）、曲线下面积（AUC）、平均渡越时间（MTT）。完成后换用线阵探头，频率调节至2～10MHz。首先常规超声检查：找到颈动脉斑块，进行斑块位置、大小及回声特征的探查，斑块诊断标准同上。SWE检查：转为SWE成像模式，根据斑块大小选择多个感兴趣区域Q-Box，尽量覆盖整个斑块，同时嘱患者屏气，探头施以压力，以保证探查范围清晰，稳定后进行声像图采集。记录每个Q-Box的同时将实时组织弹性成像检查图像存储。较硬组织显示为红色，弹性模量值大；较软组织显示为蓝色，弹性模量值小；显示为绿色者弹性模量值介于二者之间。根据斑块大小选择多个感兴趣区域，尽量覆盖整个斑块，每个ROI的取样框面积为1.0mm2，测量平均弹性模量值，最小弹性模量值以及最大弹性模量值，并计算相应平均值[5]。

1.3 观察指标 （1）两组患者血管狭窄程度比较；（2）两组患者超声造影参数分析，包括P、tP、AUC、MTT；（3）两组患者剪切波弹性成像参数分析，包括记录每个斑块的平均、最小、最大弹性模量值的平均值；（4）两组患者纤维帽完整程度比较；（5）两组患者斑块钙化情况比较（即杨氏模量值偏大，声像图为红色）；（6）两组患者斑块出血情况对比；（7）观察组患者临床症状与各因素间的相关性分析[6]。

1.4 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。相关因素采用Logistic回归分析，当OR＞1为危险因素：1.2～1.5为弱关联，1.5～3.0为中等关联，3.0～10.0为强关联。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声造影参数比较 观察组患者超声造影参数分析，包括 P、tP、AUC、MTT与对照组差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表1。

2.2 两组剪切波弹性成像参数比较

观察组剪切波弹性成像参数，包括记录斑块的平均、最小、最大弹性模量值与对照组差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。见表 2。

2.3 两组其他检测结果比较 观察组血管狭窄、纤维帽完整情况、斑块钙化情况、斑块出血情况与对照组差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

2.4 观察组临床症状与各因素间的相关性分析 观察组斑块出血、软斑发生率均与脑卒中发生率呈正相关（均P＜0.05）。见表4。

3 讨论

颈动脉粥样硬化斑块脱落所致颅内动脉严重栓塞是诱发脑梗死的主要原因，为急性脑血管疾病的发生奠定了基础。研究表明脑梗死与斑块内新生血管相关性较大，动脉粥样硬化斑块中的不稳定斑脱落风险高，一旦出血则发展成血栓[7]。而斑块内新生血管，增大了斑块体积，使血管壁的氧弥散能力下降，能够增加斑块内出血和斑块破裂等发生可能，从而导致斑块不稳定，使其易脱落，导致症状性脑血管疾病的发生。

目前彩色多普勒超声可检测斑块，而高频超声利用其特点，能够更加清晰地显示内-中膜厚度和斑块，故其被作为可靠的检测方式。弹性成像是一种新型的超声诊断方法，可明确颈动脉粥样斑块的硬度和区域。实时超声造影技术（CEUS）及微泡超声对比剂，利用超声造影成像的良好的空间和时间分辨力，同时所用SonoVue的对比剂可模拟红细胞的血流动力学特点，能够明确血管方位，对于斑块内细小新生血管的显示更加灵敏，从而更好地把握斑块内血流情况并进行斑块的性质判断。另有研究表明超声对比剂通过增强斑块内新生血管显示不稳定斑块，与组织学检测斑块内血管的密度具有一致性[8]。

表1 两组超声造影参数比较

表2 两组剪切波弹性成像参数比较 kPa

表3 两组剪切波弹性成像参数比较 例（%）

表4 观察组临床症状与各因素间的相关性分析

国内大量研究证明颈动脉粥样硬化与脑梗死发生密不可分，一方面粥样斑块可引起颈动脉管腔狭窄，从而影响血供[9]；另一方面是斑块的稳定性对脑梗死的影响[10]。弹性成像图像联合传统超声图像进行疾病分析，能提高超声检出病变组织的敏感性，帮助判断脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的稳定性；同时常规超声基础上联合实时剪切波弹性成像更易检出不稳定性斑块，这与实时剪切波弹性成像的成像原理密不可分，实时剪切波弹性成像分值越高，斑块不稳定性越强。而且超声弹性成像技术能够将判断颈动脉斑块的稳定性的优势，应用于临床预测脑梗死患者病情变化[11]。实时剪切波弹性成像在临床诊断中的应用逐步广泛，在乳腺、甲状腺以及肝脏等器官中均有其应用[12-13]。但是，目前国内外，有关实时SWE用于颈动脉斑块诊断的研究报道甚少，其对于颈动脉斑块及狭窄的诊断价值有待研究，故笔者进行此次研究。本研究结果证实超声造影与剪切波弹性成像技术相联合使用无创便捷，对于颈动脉硬化斑块稳定性的评估价值大且可靠，可帮助降低心脑血管事件的发生概率，值得临床推广应用。