血清sBTLA水平用于脓毒症患者短期预后的临床研究

吕丽辉，胡振杰，庄志雄，付言杰，杨玉波

脓毒症是常见的全身性严重感染性疾病，也是导致ICU患者病死的最重要原因。一旦进展为严重脓毒症或脓毒症休克后可出现器官功能障碍和/或组织灌注不足，常导致临床病死率升高[1]。对脓毒症病情程度的准确评估有助于临床采取针对性治疗措施，从而尽可能地降低病死率。炎症因子的大量释放及免疫细胞（如T细胞、NK细胞等）的激活参与了脓毒症所致的机体损伤。BT淋巴细胞衰减因子（BTLA）属于B7-CD28免疫球蛋白超家族，其主要表达于T、B细胞表面，并在多种疾病中参与对T细胞功能活化的调控[2]。有研究显示，CD4+T细胞的BTLA表达程度与脓毒症患者疾病严重程度存在显著的相关性，有一定的判断预后价值。可溶性 BTLA（sBTLA）是BTLA在外周循环中的可溶形式，其水平能够反映BTLA的表达情况。降钙素原（PCT）是不具有降钙素激素活性的前体糖蛋白，也是临床常用的判断细菌感染及脓毒症严重程度的生物学指标[3]。本研究分析了血清sBTLA对脓毒症患者短期预后的判断价值，探讨sBTLA与 PCT、SOFA评分及 APACHEⅡ评分等联合应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年 5月至2017年5月在中国人民解放军第113医院治疗的脓毒症患者148例，均符合脓毒症的诊断标准[4]，存在明确或可疑的感染，并具备（部分）全身炎症反应（SIRS）的临床特点。根据住院30d的预后情况分为病死组（n=68）和生存组（n=80）。

1.2 临床实验室指标 患者入住 ICU后记录一般情况，24 h内常规检测白细胞（WBC），血小板（PLT），肝、肾功能，血乳酸及血氧饱和度等指标。记录序贯器官衰竭评估（SOFA）和急性生理功能及慢性健康状况评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分，综合相关指标后使用在线评分工具（http：//clincalc.com/IcuMortality）进行计算。

1.3 血请sBTLA、PCT的检测 收集患者入住ICU后24h内的外周血标本，离心分离血清后分装冻存于－20℃冰箱，检测前取出于室温下复融。血清sBTLA的 ELISA试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，操作按照试剂盒要求进行，待测样本设置2个复孔，根据检测OD值及标准曲线计算sBTLA浓度，取平均值。PCT的检测使用电化学发光法，检测仪器为罗氏全自动电化学发光免疫分析仪（型号：Cobas e601），试剂为仪器配套试剂。

1.4 治疗及随访 患者入住ICU后给予常规重症监护（心电监护、呼吸机通气）及内科支持治疗，经验抗感染治疗。在应用抗生素前留取血液标本进行细菌培养及药敏试验，并根据结果及时更换敏感抗生素治疗。并发脓毒症休克或组织灌注不足的患者积极抗休克治疗。患者症状改善、感染控制、生命体征平稳后，根据需要转入普通病房治疗，如果患者病死则记录死亡原因。

1.5 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较使用x2检验。ROC曲线评估预后价值；生存曲线使用Log-Rank方法分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况、实验室指标、SOFA评分、APACHEⅡ评分、sBTLA及PCT水平 病死组年龄、吸烟比例、WBC、乳酸、SOFA评分及APACHEⅡ评分、sBTLA、PCT均高于生存组（均P＜0.05），PLT水平低于生存组（P＜0.05），见表1。

2.2sBTLA、PCT、SOFA评分及APACHEⅡ评分用于预后的ROC曲线分析血清sBTLA单独用于入住ICU的脓毒症患者短期预后的AUC为0.886，血清PCT单独预测的AUC为0.862，SOFA评分及APACHEⅡ评分预后的AUC分别为0.885及0.866，见表2。血清sBTLA联合 PCT短期预后的 AUC为0.925，sBTLA、PCT联合SOFA评分的AUC为0.951，sBTLA、PCT联合APACHEⅡ评分的AUC为0.947。

2.3 不同sBTLA及PCT水平患者的生存分析 脓毒症患者30 d总体生存率（OS）为54.1%。入住ICU的24 h内高sBTLA水平（≥15.85 ng/ml）患者30 d OS（16.9%）低于低sBTLA（＜15.85ng/ml）患者（70.0%），差异有统计学意义（x2=55.93，P＜0.05）。入住ICU的24 h内高 PCT（≥4.33 ng/ml）患者 30 d OS（20.9%）低于低PCT（＜ 4.33 ng/ml）患者（81.5%），差异有统计学意义（x2=38.70，P＜ 0.05）。

3 讨论

临床上，脓毒症可进展为脓毒症休克甚至多器官功能衰竭，是入住ICU患者病死的最重要原因之一。BTLA是近年来受到关注的炎症及免疫调控因子，其在多种疾病（感染、恶性肿瘤等）中均参与了对T细胞相关免疫应答的调控，从而影响疾病的发生与发展[5]。血清BTLA作为无创生物标志物的检测方法较为成熟简便，也便于临床应用。因此，sBTLA水平改变情况及其评估对脓毒症的预后价值能够提供重要参考。

本研究显示，入住ICU后30d内病死的脓毒症患者基线（入住ICU后24 h）血清sBTLA及PCT水平存在显著升高。血清sBTLA及PCT单独用于预测患者30 d病死的准确度较高，与 SOFA及APACHEⅡ评分相似。BTLA蛋白结构类似于跨膜蛋白受体CTLA-4及PD-1，其能够与肿瘤坏死因子超家族成员—疱疹病毒进入调节配体（HVEM）结合形成HVEM-BTLA复合体来调控 T细胞的增殖及激活[6]。Kobayashi等[7]基于脓毒症小鼠模型的研究显示，BTLA可抑制DC及巨噬细胞产生促炎症因子TNF-及IL-12，且使用BTLA激动剂可改善模型动物的OS。Lange等[8]发现，入住ICU的脓毒症患者血清sBTLA中位水平约为14 ng/ml，高于健康对照，基线sBTLA高于21 ng/ml时，28 d病死率可提高5倍。这提示sBTLA对于脓毒症患者预后的重要价值。

Ljungstrom等[9]发现，PCT用于细菌所致脓毒症的诊断准确度较高（AUC=0.68），且联合中性粒细胞-淋巴细胞比值及CRP的AUC可达0.85，提示了PCT诊断脓毒的临床价值较高。Spoto等[10]也发现，PCT及MR-肾上腺髓质素前体联合SOFA评分能够更准确的用于脓毒症及脓毒症休克患者的预后判断（AUC=0.988）。本研究显示，多项指标联合较单项指标（评分）的短期预后价值更高。联合诊断预后模型的优点是能够避免单项指标可能受到的干扰，更全面地反映疾病的严重程度，不足之处是可能增加医疗检测成本，但随着临床生物检测技术的进展及低成本化，联合指标模型能够得到更为广泛的应用。

表1 两组一般情况、实验室指标、临床评分、sBTLA及PCT水平比较

表2 血清sBTLA、PCT、SOFA评分及APACHEⅡ评分的预后价值参数