盆腔炎性疾病的诊治

王雪梅 孙建华

盆腔炎性疾病(PID)是妇科常见疾病之一，指盆腔腹膜、生殖器官及子宫周围结缔组织的炎症，属于一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行而来的，且多为混合感染。早期诊断和治疗被认为是预防远期后遗症(如不孕和异位妊娠)的关键因素。

1 病因

PID主要发生于性活跃的女性中。与急性PID有关的两种最重要的性传播微生物是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌，高达10%未经治疗的淋病患者和20%未经治疗的衣原体感染者可能发展为PID，应针对这两种微生物进行治疗。PID是一种多重微生物感染疾病，通常需使用覆盖范围较广的抗生素，尤其对于需住院治疗的病情严重的患者。急性PID是一种由宫颈微生物(包括沙眼衣原体和淋病奈瑟菌)及阴道菌群引起的上行感染。这些阴道菌群包括厌氧菌、革兰阴性肠杆菌、链球菌、生殖道支原体和阴道加德纳菌；阴道加德纳菌与细菌性阴道病有关。细菌性阴道病可导致阴道正常菌群的复杂变化，这可能改变宫颈阴道环境中的宿主防御机制。

2 诊断

PID临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查综合决定。

PID诊断的最低标准：在性活跃期女性及其他存在性传播感染疾病(STI)风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊诊断PID并给予PID经验性治疗：子宫压痛；附件压痛；宫颈举痛。下腹痛痛同时伴有下生殖道感染征象时，诊断PID的可能性增加。

PID诊断的附加标准：口腔温度≥38.3℃；子宫颈或阴道脓性分泌物；阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；红细胞沉降率升高；C反应蛋白水平升高；实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。大多数PID患者都有子宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常，并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断PID的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是与STI相关的病原微生物。

PID的特异性诊断标准：子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；经阴道超声检查或磁共振(MRI)检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。

3 治疗

3.1 治疗原则 以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。根据经验选择广谱抗菌药物以覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，子宫内膜和宫颈微生物检查无阳性发现并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原体所致的上生殖道感染。推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。诊断后应立即开始治疗，及时、合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关。选择治疗方案时，应综合考虑安全性、有效性、经济性以及患者依从性和药物敏感等因素。给药方法根据疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。

3.2 抗菌药物治疗

3.2.1 静脉药物治疗

3.2.1.1 方案A 单药治疗：二代头孢菌素或三代头孢菌素类抗菌药物静脉滴注，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间，如头孢替坦2 g/12 h，静脉滴注；或头孢西丁2 g/6 h，静脉滴注；或头孢曲松1 g/24 h，静脉滴注。联合用药：如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5 g/12 h，静脉滴注。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0.1 g/12 h，口服，连用14 d；或米诺环素0.1 g/12 h，口服，连用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，静脉滴注或口服，1～2 d后改为口服0.25 g/d，连用5～7 d。

3.2.1.2 方案B 氧氟沙星0.4 g/12 h，静脉滴注；或左氧氟少星0.5 g/d，静脉滴注。为覆盖厌氧菌感染，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5 g/12 h，静脉滴注。

3.2.1.3 方案C 氨苄西林钠舒巴坦钠3 g/6 h，静脉滴注；或阿莫西林克拉维酸钾1.2 g/(6～8)h，静脉滴注。为覆盖厌氧菌，可加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5 g/12 h，静脉滴注。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0.1 g/12 h，口服，连用14 d；或米诺环素0.1 g/12 h，口服，连用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，静脉滴注或口服，1～2 d后改为口服0.25 g/d，5～7 d。

3.2.1.4 方案D 林可霉素剂量0.9 g/8 h，静脉滴注；加用硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为2 mg/kg，8 h/次，静脉滴注或肌内注射，维持剂量1.5 mg/kg，8 h/次。两种药物也均可采用1次/d的给药方式。

3.2.2 非静脉药物治疗

3.2.2.1 方案A 头孢曲松250 mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2 g，肌内注射，单次给药。单次肌内给药后改为其他二代或三代头孢菌素类药物，如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，共14 d。如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4 g/12 h，口服；为治疗非典型病原微生物，可加用多西环素0.1 g/12 h，口服(或米诺环素0.1 g/12 h，口服)；或阿奇霉素0.5 g/d，口服，1～2 d后改为0.25 g/d，连用5～7 d。

3.2.2.2 方案B 氧氟沙星0.4 g/12 h，口服；或左氧氟少星0.5 g/d，口服。为覆盖厌氧菌感染，可加用甲硝唑0.4 g/12 h，口服，连用14 d。

3.2.3 注意事项 静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗≥24 h，然后转为口服药物治疗，共持续14 d。如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案，对于选择非三代头孢菌素药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。选择静脉给药D方案者应密切注意药物的耳、肾毒副作用，此外，有报道发现林可霉素和庆大霉素联合应用偶尔出现严重神经系统不良事件。药物治疗持续72 h症状无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。

3.2.4 性伴侣 无论PID患者性传播感染试验的结果如何，如果在症状出现前60 d内其曾与男性性伴侣发生性接触，该男性性伴侣应接受检查和治疗。评估和治疗性伴侣对降低患者再感染的风险至关重要。治疗方案应包括对抗淋病奈瑟菌和沙眼衣原体具有活性的抗生素。在女性PID患者治疗期间，必须避免无保护性交。

3.3 手术治疗

3.3.1 手术指征 ①药物治疗无效。输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72 h，体温持续不降，感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。②肿块持续存在。经药物治疗2周以上，肿块持续存在或增大者，应及时手术。③脓肿破裂。腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹部拒按或有感染中毒休克表现，应疑诊脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，患者死亡率高。因此，一旦疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术探查术。

3.3.2 手术方式 可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑。原则是以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢；对年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行子宫全切除术+双侧附件切除术；对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术范围。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开引流。

3.4 中医、中药及物理治疗 中医、中药和物理治疗在PID的治疗中具有一定作用。在抗菌药物治疗的基础上，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸等中药治疗，可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生。

4 随访

对于药物治疗的PID患者，应在72 h内随诊，明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4～6周重新检查上述病原体。

5 预防

对高危女性的子宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染复查和治疗，能有效减低PID的发生率。

急性PID的症状和体征，对于最终发生慢性后遗症的预测能力较差。此外，急性PID的临床和(或)微生物学上的治愈，并不能排除日后发生远期并发症的可能性。因此，临床医生不应该认为PID完全康复的女性就已避免了远期并发症风险的增加。PID复发使不孕的风险升高至近2倍，使慢性盆腔痛的风险升高至4倍以上。因此，预防PID复发非常重要。降低复发风险的选择包括使用阴茎套、孕激素类药物以及口服避孕药，然而具体效果有待进一步论证。