浅析“脾湿”

姚鹏宇，程广清

(1. 辽宁中医药大学研究生院, 沈阳 110847； 2. 山东省千佛山医院,济南 250014)

《温热论》“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”，首次提出了湿温病中“脾湿”“胃湿”的概念。意指湿温为病，因体质差异、邪气偏胜、主病脏腑不同，而形成“脾湿”“胃湿”两类[1]。“脾湿”“胃湿”概念的提出与叶天士对湿热病的认识及叶天士脾胃分治理论关系十分密切。

叶天士首创脾胃分治的观点[2]，华岫云评价：“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论，盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。[3]”脾胃脏腑分理的观点为湿温病的分型提供了参考。湿温病以脾胃为病变中心，病在气分，称之为“正局”，若涉及肝胆等脏腑，病位不局限在中焦，则多称之为“变局”。湿温病“正局”之中叶天士立“脾湿”“胃湿”2型，以执简驭繁。

1 “脾湿”“胃湿”鉴别

叶天士于湿温气分立“脾湿”“胃湿”2型，后世医家多宗其意，分型论治。二者之相同点在于皆属湿温气分，病变脏腑均涉及脾胃，所受之邪为湿热两邪，而二者之鉴别包括以下几点。

1.1 湿热偏重之不同

辨湿与热程度孰轻孰重，是湿温病辨证的第一要点。所谓“脾湿”“胃湿”主要是指湿热之邪归于脾胃而病邪有所偏颇，脾湿者多从湿化，呈湿重热轻特点。所谓的胃湿与脾湿是指湿热证热偏盛或是湿偏盛，不能完全定印湿在胃或在脾。

1.2 主病脏腑之不同

《湿热病》载：“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”[4]，明确指出湿温病偏脏、偏腑的不同。湿温病虽是脏腑同病，但其主病脏腑各有侧重，“脾湿”以脾虚湿困为主要病机。

1.3 体质之差异

叶天士“脾湿”“胃湿”立论即有“阳旺之躯”“阴盛之体”的比较。章虚谷于此亦有“阳旺阴虚之质，每病多火”“阴盛阳虚之质，每生痰涎”的论述，明确了湿温病在阳虚阴盛、阳盛阴虚2种体质中的转归变化差异。

1.4 病程阶段的不同

《湿热论》载：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，明确了湿温病的内外合邪发病机理。“脾湿”“胃湿”同属一病，而所病时间亦有差异。湿温病初起湿重于热，主要病变表现为脾的气机阻滞，以脾之病变为主，属“脾湿”。此时化湿的同时要非常注意宣畅气机，遵循“气化则湿亦化”的治疗原则。病程发展湿蕴化热，转以胃热为重则“胃湿”。故湿温病多先以“脾湿”表现为早期症状，继以“胃湿”。

1.5 临床表现的不同

“脾湿”“胃湿”因为湿热偏重、脏腑之别、体质之异而临床表现各有差异，其中舌苔是最具有代表性的鉴别要点，“脾湿”舌苔滑腻、色白为主，有时略黄，“胃湿”则以黄厚腻苔为主，少有水滑之象。

1.6 变证之不同

叶天士虽云湿温2型“化热则一”，提示“化热”是湿温病气分发展的终局，但临床上因二者病情之异，日久而生出不同变证，热重于湿日久易成阳明里实，化燥而伤津劫液，成痉成厥；湿重于热，浊邪久羁，脾运受阻，导致脾虚日趋显著变生胀满、泄痢、黄疸、便血等症。

2 病因病机

“脾湿”的病因主要有外感、内伤两途，外感湿热，脾胃亏虚，内外合邪，则发为湿温。湿热为病，脾胃俱病，邪在气分是其病理特点。

2.1 病理因素

《医门棒喝》载：“湿温者，以夏令湿盛，或人体阳虚多湿，而感四时杂气，遂成湿温”[5]，强调内湿、外湿的共同作用，内外合邪致病的特点。外感是湿温为病的先决条件。晋·王叔和在《脉经》有云：“伤寒湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温”[6]，伤湿是重要前提，而中气不足是湿温病发病的内在基础。《冯氏锦囊秘录》：“湿热之原，因寒温饥饱失常，喜怒劳逸过度，以伤脾胃……伤则动火，熏蒸水谷而为湿热。[7]”脾运胃通是中气正常发挥功能的前提，脾胃功能的异常也是导致湿温病发生的主因，而其中尤以脾运失调最为重要。《湿热病篇》“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”可知内外合邪是湿温病的基本病理，也是“脾湿”发生的病因。因为脾胃脏腑功能的不同，在湿温病发病初期多以脾脏生理功能失常为主要内在因素，因脾主运化、升清降浊的功能，脾虚导致气机不畅，水谷精微难以运化，积而为湿化热，导致“脾湿”的发生。

2.2 病理特点

相较于“胃湿”，除湿热相合、脾胃同病、邪在气分的病理特点外，“脾湿”还具有病邪程度湿重于热，病位以脾为主，多见于湿温病气分阶段的早期，易于化热的特点。湿邪停留，气机不得宣畅，久则湿郁化热日盛，湿遏热伏，湿热交蒸脾胃，其主病脏腑由脾转胃。随着病程进展，“脾湿”容易转化为“胃湿”，脾胃二者关系是“毗邻脏腑的相关性理论”中最具有代表性的一组，二者生理病理的密切联系是论治湿温的基础。而“脾湿”转化“胃湿”，除与脏腑生理特点有关，与湿邪易于阻遏气机的病邪特点也有关。

3 临床症状

湿热为半阴半阳之邪，是一对相反的矛盾病因，因而其致病的临床表现也存在着矛盾现象。“脾湿”属湿重热轻者，临床表现多见热势不扬，早轻暮重，头身重痛，恶心犯呕吐，脘痞腹胀，大便溏，小便浑浊不清，渴不引饮，或竟不渴，口淡无味，苔白腻、白滑，或白如积粉，舌质略红等证候，其中脾虚湿困症状是其鉴别的要点。

4 治法方药

识症而知病，据病而立法，依法而组方，一以贯之。“脾湿”之治法虽亦遵湿温证治之大法，而据其病理特点而有所变通，“胃湿”处湿温病变中期，正是湿热鸱张，以清热化湿为重，用药多以寒凉，而“脾湿”处病变初期，尚可透散湿热于外，法多以调畅气机，与“胃湿”有所不同。

4.1 治法

吴鞠通云：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”分解湿热是治疗湿温病之大法，叶天士《临证指南医案》虽有“治胃与脾迥别”之语，却也不乏治脾兼胃、治胃兼脾之法，故临证须明辨主次，兼顾脾胃。根据“脾湿”为病的特点，遵循“湿去热孤”的原则，其治法以化湿为主，佐以清热。化湿重在调畅气机，“湿为阴邪，非温不解”，此处之温更侧重于温通之意思，指宣畅气机、透散邪气的通法。清热非主治之法，故不可用大剂苦寒，以防冰遏气机。

4.2 方药

4.2.1 雷氏芳香化浊法 此法载于各版《温病学》教材，是较为公认的治疗“脾湿”之法，其药物组成：藿香叶一钱，佩兰叶一钱，广陈皮一钱五分，制半夏一钱五分，大腹皮一钱，厚朴八分(姜汁炒)，加鲜荷叶三钱为引，水煎服。临证治疗脾湿亦有以《时病论》雷氏芳香化浊法合《温病条辨》三仁汤而用[8]。藿香芳香而不猛烈，温煦而不燥热，散表邪，化里湿，取鲜品增强醒脾和胃、辟恶止呕解暑之功；佩兰气味芳香，透散外邪，宣化湿浊，二药配伍芳香化浊，为名医施今墨常用之[9]；蔻、夏、朴、腹皮燥湿理气，健脾助运；杏仁理肺气，清上澄下，通调水道；薏苡仁、通草、滑石淡渗利湿，分化湿邪；荷叶、竹叶清透郁热，升清降浊。名医赵绍琴亦常用此法，并于其中蔻仁一味颇具心得，草豆蔻每以2～3 g为用，白豆蔻则以6 g为用，二者虽同属辛香温燥，但以前者燥烈后者温和，分取疏化宣化之用，可知于湿温之治不可不细辨。吴鞠通有三加减正气散方用于“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热”，与雷氏之方多有相类，亦可用于“脾湿”。

4.2.2 汪氏芳香宣化、苦泄通畅法 名医赵绍琴与汪逢春先生治湿撰为十法，条析理明，分列阐述，实完备之法，可冀医家明悟，而临证汪、赵皆不以名目为拘束，多诸法相合择其要而用。余阅先生医案结合临证所得，提出汪氏芳香宣化、苦泄通畅法之简方以应对“脾湿”其组成：鲜佩兰一钱五分，前胡一钱，鲜枇杷叶四钱，鲜藿香一钱五分(后下)，厚朴一钱五分(黄连炒)，香豆豉一钱半(焦栀子炒)，焦麦芽四钱，苦杏仁三钱，配保和丸五钱，水煎服。余以为此方芳香宣化湿浊，而又佐以焦苦之味，清泄热邪，而热无湿浊积滞之巢窠，则无处可依附，配合通畅之法，“腑以通为用”，然脾胃相连，脾不运化，胃何以通畅。再者吴鞠通云：“湿之入中焦……伤脾胃之阳者，十常八九，伤脾胃之阴者，十居一二”，伤阴者虽少，然湿热久居，黏滞不解，未有不戕害阴分也。方中鲜品轻灵可润阴分而又不至于呆腻。藿、佩、杷叶芳化，前胡、杏仁调畅，厚朴运中燥湿，豆豉透解郁热，颇有“透热转卫而解”之意，麦芽、保和丸通腑气，脾胃兼顾，是方实为治疗“脾湿”之妙法。

4.2.3 河间温化通利法 桂苓甘露饮出自刘河间《素问宣明论方》，以茯苓、泽泻各一两，猪苓、白术、肉桂各五钱，滑石四两，甘草、石膏、寒水石各二2组方而成。“脾湿”以湿重热轻为病理特点，以脾伤为重。湿遏则热盛，湿去则热孤，自能透散于外，故祛湿为第一要务。然湿为阴邪，非温不化，而此时热势尚轻，少佐温药助阳化湿，可冀速解湿邪。桂苓甘露饮即五苓散加甘草、寒水石、滑石，是方以猪苓、茯苓、泽泻、滑石利湿，茯苓、白术培补脾气，宣通气机，寒水石清热，方中桂枝1味最具特色，《成方便读》谓之：“湿为阴邪，无阳则不能化，虽利湿而湿亦不能尽除，故用肉桂之辛热以散阴邪。”张元素拟桂苓白术散一方，即河间方中去猪苓，减三石之半，加人参五钱、干葛一两，藿香五钱，木香一钱，较河间方健脾祛湿之例更强，更切病机，二方俱可用于“脾湿”证治。然恐方中寒凉之品用量过重，冰遏气机，可酌减三石用量。

4.2.4 刘氏健脾理气、燥湿清中法 燥湿清中汤组成：陈皮10～15 g，半夏10～15 g，茯苓10～20 g，苍术10～15 g，厚朴10～15 g，木香10～15 g，香附10～15 g，砂仁6～10 g，丹参10～15 g，檀香6～10 g，高良姜6～10 g，百合30～45 g，乌药10～15 g，黄连6～10 g，黄芩6～10 g，山栀6～10 g，水煎服。燥湿清热，理气和中[10]。燥湿清中汤是齐鲁名家刘献琳自拟方中少见的“大方”，全方共16味，分量重药味多，却立法严谨，配伍精到，此方参二陈汤、半夏厚朴汤、平胃散、香砂六君子汤、良附丸、丹参饮、黄连解毒汤、百合乌药散、木香顺气散等方配伍方药加减变化而立。方中据功效主治之偏，而分为理气、化湿、健脾、温脾、清热、养阴、活血等多个“药组”，临证各擅其长，随证增损。针对于“脾湿”特点，加重理气、化湿、健脾药，减少清热药、养阴药，去除温脾药、活血药。

5 结语

“脾湿”是湿温病气分阶段湿热并见，以脾虚湿困为主要表现的阶段性证型，是叶天士“脾胃分治”思想在湿温病证治中的体现，临床以利湿为主佐以清热，根据脏腑特性脾胃同治、分化湿热为法。“脾湿”“胃湿”概念的明确为临床治疗湿温病甚至湿热类疾病提供了参考，也丰富了脾胃辨治的内容。