陈文霞从鼻论治儿科疾病经验总结

王淑敏，陈文霞，周莎莎，张玉丹

(1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000)

陈文霞教授系河南中医药大学第一附属医院儿科重症医学科主任，师从名老中医丁樱教授，从事儿科临床工作20余年，勤于治学，学验俱丰，师古而不泥古。笔者有幸跟师侍诊，对陈文霞教授临证经验略有所悟，现简述其要，以飨同道。

1 从鼻论治上气道咳嗽综合征

1.1 理论依据 上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)也称为鼻后滴流综合征，通常定义为鼻、鼻窦、咽部等疾病所致分泌物倒流至鼻后、咽喉等部位引起的以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征[1]。本病占慢性咳嗽病因的14.1%，是慢性咳嗽的常见病因[2]。中医认为，本病属于“久咳”“久嗽”“鼻窒”“鼻渊”“喉痹”等范畴，病程缠绵，经久不愈，给小儿造成身体和心理上的痛苦。陈文霞教授认为，本病病机多与风、火、痰有关，主要在痰，风邪夹杂他邪，由口鼻而入，肺上通鼻窍，外合皮毛，咽喉为肺之门户，风邪袭肺，肺卫阳气困遏，致鼻窍不利，出现鼻塞、流清涕症状。肺为华盖，为水之上源，夹肺气不利，通调水道功能失调，津液失布，聚湿生痰，风与痰结滞于咽喉，随晨起、夜卧体位变化而出现规律性咳嗽、咯痰症状。陈文霞教授强调本病重在治痰，既强调导致“久咳”病机的“痰”，又重视作为病理产物的“痰”。《黄帝内经》指出“鼻为肺窍”，故风、火、痰等病邪可通过口鼻犯肺致病，其病理产物“痰”便可通过鼻窍从体内排出。

1.2 临证方药 临证多见咳嗽，咯痰，以晨起、夜间为主，大便干，性情急躁，舌质淡红，苔厚腻。方选桑菊饮加减，由桑叶、菊花、苦杏仁、连翘、甘草、芦根、丝瓜络、蝉蜕、僵蚕、紫菀、黄芩、枇杷叶组成。若兼鼻塞者，加辛夷、白芷疏风通窍；兼咽痛者，可加射干、木蝴蝶清利咽喉；便干、腹痛者，加延胡索、香附、槟榔、枳壳理气止痛，行气通便。

2 从鼻论治儿童腺样体肥大

2.1 理论依据 腺样体作为鼻咽部的外周淋巴组织，具有促进免疫系统发育的作用，其体积与年龄成正相关，学龄前时期可达最大值，9岁以后逐渐缩小[3]。腺样体增大并出现临床症状时，为腺样体肥大，是儿童常见病[4]。腺样体肥大属于中医“乳蛾”“痰核”等范畴，陈文霞教授多从肺、肝、脾论治。肺为华盖，为水之上源，其位最高，鼻为肺窍，与外界相通，加之小儿肺常不足，故外邪入侵，肺先受之；小儿脾常不足，肺病犯脾，肺脾为病，水湿运化失职，化痰化饮而发病；小儿肝常有余，肝气升发太过，疏泄条达失职，易生气滞，久滞则生血瘀。肺、脾、肝交杂致病，归其病因病机为气滞、血瘀、痰结，治当理气化痰，活血化瘀。现代医学研究表明，变应性鼻炎为腺样体肥大的高危因素[3]。鼻、咽解剖位置相近，鼻部的过敏性物质反复刺激腺样体而加重腺样体肥大。陈文霞教授强调“既病防变”，重视早期鼻病的护理，从鼻论治儿童腺样体肥大，与“见肝之病，知肝传脾”有异曲同工之义。

2.2 临证方药 临证多见打鼾，鼻塞，张口呼吸，面色发灰，纳差，性情急躁，便干或黏滞，舌质红，苔腻。方选消瘰丸加减，由玄参、牡蛎、浙贝母、瓜蒌、夏枯草、赤芍、皂角刺、蒲公英、山慈菇、僵蚕、蝉蜕、甘草组成。玄参、牡蛎、浙贝母为君药，取化痰散结之意，取瓜蒌、夏枯草理气消肿，赤芍活血化瘀。诸药共奏理气化痰、活血化瘀之功。

3 从鼻论治儿童咳嗽变异性哮喘

3.1 理论依据 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CAV)是一种特殊类型的哮喘，临床以咳嗽为主要表现，无明显喘息、气促等症状或体征，是慢性咳嗽的首要病因。本病属于中医“哮咳”“风咳”等范畴。《黄帝内经》记载“五脏六腑皆令人咳”，故治疗上应从肺入手，兼顾肝、脾、肾，强调发作期、缓解期、恢复期分期论治。由于患儿家长对本病认识程度不同，多于发作期就诊。小儿肺常不足，易感六淫外邪，属风为首，风性走窜，气道挛急而咳；脾肾不足，水湿运化障碍，生痰成饮，痰阻肺络，风痰相搏，发为风咳，甚或哮喘。发作期以消风理气、化痰止咳为主。现代医学研究对CAV的发病危险因素分析表明，过敏性鼻炎、过敏性皮炎、吸烟环境、遗传等鼻部疾患或鼻腔道、下呼吸道等多种疾病，会诱发气道炎症，阻塞气道而发病[5]。因此，陈文霞教授在本病发作期临证治疗中，既注重消风理气、化痰止咳之法，又重视鼻呼吸道护理，多给患者拍背排痰，联合雾化治疗解除气道痉挛，可获良效。

3.2 临证方药 发作期CVA患儿临床表现为咳嗽，多在晨起、夜间、活动后发作，痰多，纳欠佳，大便黏腻，舌苔白腻或黄腻。方选定喘汤加减，由蜜麻黄、白果仁、款冬花、姜半夏、桑白皮、紫苏子、苦杏仁、黄芩、甘草组成。随症加减：咳甚兼喘者，加蝉蜕、僵蚕、地龙、煅代赭石，取其走络、沉潜之性，共奏消风定喘之功；痰多者，加浙贝母、鱼腥草、栀子，取清肺化痰之意；大便黏滞者，加厚朴、白扁豆健脾化湿。

4 从鼻论治小儿肠系膜淋巴结炎

4.1 理论依据 小儿肠系膜淋巴结炎是一种影响肠系膜淋巴结、具有自限性特征的疾病，临床以脐周、右下腹疼痛为主要表现，彩超检查可见肠系膜淋巴结肿大，急性发作期可伴发热、呕吐等，缓解期腹痛时发时止，迁延难愈[6]。小儿肠系膜淋巴结炎属中医“腹痛”范畴，小儿脏腑娇嫩，防御功能较差，六淫外邪易从口鼻犯肺，而肺与大肠相表里，表邪犯里，脾胃运化功能失常，加之小儿饮食不知自节，易生食积、气滞、痰结、胃肠经络阻滞，不通则痛。陈文霞教授临证治疗遵《医学真传》“夫通则不痛，理也”，以通为用，辨其虚实寒热、在气在血，给予相应治疗。现代医学认为，小儿肠系膜淋巴结炎发病多与早期呼吸道细菌或病毒感染相关[7]。因此，未病期重视鼻的护理，发病期依据感染病原体不同，合理选用抗生素、抗病毒等药物联合中医辨证治疗是陈文霞教授治疗本病的常用之法。

4.2 临证方药 临证时患儿多表现为脐周、右下腹疼痛，拒按，时发时止，大便干，舌苔黄腻等。方选柴胡疏肝散加减，由柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、延胡索、甘草组成。随症加减：若急性期伴发热者，加金银花、连翘、石膏、青蒿；缓解期兼食积者，加焦三仙、莱菔子；病程日久兼血瘀者，加当归、三七活血补血；郁久化热者，加牡丹皮、栀子清肝泄热。

5 从鼻论治过敏性紫癜

5.1 理论依据 过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是学龄期儿童常见的以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，以非血小板减少性紫癜、关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾损害为主要特征[8]。HSP属于中医“紫癜风”“葡萄疫”“斑毒”等范畴。陈文霞教授治疗HSP时强调脏腑分期论治，发病初期从肺论治，肺主一身之气，助心行血，助脉固摄。小儿肺常不足，肺气虚弱，行血固血失职，瘀血溢于脉外，而致紫癜。肺主皮毛，肺气虚，肺卫不固，风热邪毒内扰血脉，脉络受损，而致紫癜。肺失宣发肃降，加之小儿为纯阳之体，热病居多，发病初期还易夹杂发热、咳嗽、喘息、鼻衄、咽痛等症状，故此期治则除凉血止血外，还应注意疏风清热。现代医学研究表明，HSP的发生与前驱期因细菌、病毒、支原体诱发的感染、食物或药物过敏、吸入性过敏原相关[9]。故早期注意鼻部护理，避免前驱期呼吸道感染及吸入过敏原，以减少HSP发病。

5.2 临证方药 临证多见患儿皮疹散在或密集分布，可斑可疹，色红，压之不退色，或伴鼻塞、流涕，舌质红，苔薄白。方选银翘散合犀角地黄汤加减，由金银花、连翘、荆芥、淡豆豉、薄荷、芦根、水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草组成。随症加减：瘙痒明显者，加白鲜皮、地肤子、苦参等清热解毒祛风；皮肤紫癜迁延反复者，加忍冬藤、鸡血藤通络活血。

6 小结

上述5类疾病虽临证万象，但无论是中医脏腑理论，还是西医解剖学、病因学分析都与鼻息息相关。陈文霞教授从鼻论治的观点，不仅体现了中医整体观，而且突出了“未病先防，既病防变”的理论，可见从鼻论治的重要性，值得临床进一步研究。