老年人骨质疏松症评估技术应用专家共识(草案)

中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会 《中国老年保健医学》杂志编辑委员会

骨质疏松症是老年人群体高发疾病之一，它以骨量减少、骨组织微结构损坏为主要特点，是一种常见的全身骨骼疾病，可导致骨骼脆弱和骨折风险。老年人骨质疏松症的发生发展是多方面因素共同作用的结果，而年龄增长是主要因素之一。随着人们年龄的增长，特别是进入60岁以后，无论男性还是女性，身体生理机能都会下降，器官功能减退，合并基础疾病增多，同时受相关药物使用等影响，维持骨质量及骨健康的多种细胞因子受到影响，最终导致骨质代谢障碍，骨质量及结构损害，从而形成骨质疏松。然而，骨质疏松症和骨折预防策略的管理往往没有得到临床医生的重视，甚至在骨折高风险的老年患者中也是如此。因此，以评估证据为基础的筛查策略将有助于老年骨质疏松症患者的识别，降低这类人群的骨折发生率。目前通过检索国内外相关研究发现，骨质疏松症的相关诊疗指南非常多，而且内容介绍全面、概括性强，然而针对老年人骨质疏松症评估技术应用的指南相对稀缺，因此本共识着重于阐述关于骨质疏松的相关评估技术要点及应用。

1.老年人骨质疏松症危险因素

1.1 增龄 原发性骨质疏松症是一种年龄相关性疾病，随着年龄增长，老年人生理机能下降、免疫功能下降、多系统功能退化[1]，长期处于炎症状态、骨重建失衡，破骨细胞功能增强而成骨细胞功能减弱，同时受体内激素水平变化的影响[2]，人体骨密度相对减低，不管是老年男性还是老年女性，伴发原发性骨质疏松症的风险都会越来越高。特别是绝经期以后妇女，尽管有些女性还未正式步入老年人行列，但是由于绝经后体内性激素水平“断崖式”改变，维生素D缺失影响钙离子的代谢，有部分人已经开始出现骨量减少现象，甚至骨质疏松症[3]。老年男性骨密度同样受体内睾酮及性激素水平的影响，骨密度水平逐渐下降，最终可导致骨质疏松症的形成[4]。而增龄带来的老年人咀嚼功能下降、胃肠道消化吸收功能退化等生理问题，可导致饮食结构失衡、营养不良、维持骨质质量的相关物质吸收不良，也是骨质疏松症发生的一个重要原因[5]。

1.2 多病共存 老年人组织器官功能生理性减退，免疫功能失调，往往多种慢性疾病共存，导致机体骨质相关合成代谢及分解代谢机制失衡。研究显示，合并与骨代谢相关疾病的老年人罹患骨质疏松症的风险增高，例如肾功能不全、甲状旁腺功能亢进症、帕金森病等[6]。

1.3 多重用药 老年人通常合并多种慢性疾病，需要服用药物种类繁多，因此发生继发性骨质疏松症的风险极高。研究表明，诸如糖皮质激素、抗凝药物、质子泵抑制剂、甲状腺激素、芳香化酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、肿瘤化疗药、噻唑烷二酮类等药物中的某些种类可破坏骨质结构，导致骨量流失，从而造成骨质疏松[7～11]。甚至有学者指出，某些抗骨质疏松症的药物本身也可能存在导致骨质疏松加重的风险[12]。

1.4 其他 老年人群体普遍存在加剧骨质疏松症形成风险的一些不良生活方式，如吸烟、勤俭节约的心理状态、偏食、认知功能减退、长期卧床、活动受限、久坐不动、拒绝日光照射等。

2.临床表现

骨质疏松症早期可没有明显的临床症状，以往骨质疏松症的临床表现包括了骨痛、脊柱变形、脆性骨折等；但老年群体可由于机体感觉功能退化，骨痛症状可不明显，部分患者可在发生脆性骨折后被直接诊断为骨质疏松症。也有研究认为，身高变矮、活动受限也可能是老年骨质疏松症的一个临床表现，存在该类临床变化的老年人仍需警惕罹患骨质疏松症的风险[4]。

3.量表筛查

量表筛查作为最简单易行的评估手段，对于没有明显的临床症状、活动能力差、行动不便的人群，以及社区卫生服务中心、经济条件相对落后的地区、拟进行大规模普查以及不愿配合进行骨密度检测的老年人群，可以采用量表评估进行初筛，了解他们的骨质健康状况；但是量表初筛的结果不能用于诊断，量表筛出的疑似骨质疏松症的老年人可进行下一步的评估。

目前国际上通用量表有：①国际骨质疏松基金会(International OsteoporosisFoundation，IOF)骨质疏松风险一分钟测试题[13]，该测试题仅需要受试者判断是或否，简单快速，通俗易懂，易于操作，适用于老年人群。②亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)[14],该量表主要由测试者根据图表上年龄和体重的分布情况进行快速查对评估，目前主要应用于老年女性，但也有将该评估工具应用于男性的案例，其研究结果的可靠性有待进一步证实。③骨折风险预测工具(fracture risk assessment tool,FRAX®)[15，16]，该评估工具主要通过骨质疏松相关危险因素及股骨颈骨密度计算骨折概率，主要用于评估患者未来10年髋部骨折及主要部位脆性骨折的概率；但是该工具不适于已诊断为骨质疏松症以及已经接受骨质疏松相关药物治疗的人群；而且该预测工具存在生活方式、地域、种族的差异问题，中国人的预测结果可能存在一定的偏倚。

由于量表评估仅仅是一种比较粗略的筛查手段，它受多种因素的影响(如：受试者主观感觉、记忆力、理解能力以及情感因素等)，尤其是老年群体；它不能用于骨质疏松症的诊断，因此经过量表评估存在骨质疏松高风险的老年人仍需进行相关血液学及骨密度的检查明确诊断。

4.相关血液学指标监测

依据老年人骨质疏松症的相关危险因素，在诊断老年人骨质疏松症时，除了进行一些常规的生化及免疫等项目的筛查[如：性腺激素、皮质醇、甲状旁腺激素、甲状腺功能、肿瘤标志物、血清25羟基维生素D(25 hydroxyvitamin D,25OHD)、1,25(OH)2D、尿钙和磷、血尿轻链等]，用以鉴别骨质疏松的可能类型以外，还需要通过检测血循环或尿液中的骨转换标志物(bone turnover markers,BTMs)水平进行一些差异的鉴别，因为人体在不同状态下，全身骨骼的代谢情况会存在一定差异，而且这些标志物的测定也有助于鉴别老年人骨质疏松的类型以及进展情况。

BTMs主要包括反映成骨细胞活性及骨形成状态的骨形成标志物以及代表破骨细胞活性及骨吸收水平的骨吸收标志物[17]；BTMs的排泄有昼夜节律[18]，因此临床上进行测量时需根据节律进行采集。骨形成标志物包括血清骨源性碱性磷酸酶、骨钙蛋白、原胶原延长肽；骨吸收标志物包括空腹尿钙/肌酐比值、空腹尿羟脯氨酸/肌酐比值、抗酒石酸酸性磷酸酶、Ⅰ型胶原吡啶交联物及末端肽。

应用血液学检测技术能很好地对老年人的骨质疏松症的类型进行鉴别诊断，因此临床上可根据老年患者的情况适当应用血液学标志物(尤其是骨代谢标志物)进行评估参考，但是目前仍缺乏统一的骨代谢标志物诊断标准。

5.骨密度测定技术及应用

尽管可以依据危险因素、临床表现及相关血液学检测对老年人骨质疏松症进行筛查，但是要判断其是否存在骨质疏松，还必须得通过对老年人的骨密度进行测定。骨密度是反应个体有无骨质疏松症比较直接的重要指标，它是指单位体积(体积密度)或者是单位面积(面积密度)所含的骨量[6]。目前存在多种骨密度测量的方法，然而由于测量的方法不同、测量的部位各异，其在老年骨质疏松症的诊断、疗效监测以及骨折危险性评估中的作用也存在各自的优缺点。

5.1 双能X线吸收测定法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA) 骨质疏松症诊断的金标准是基于DXA测量结果而定，它是目前临床以及流行病学研究最常用的骨密度测量方法，具有价格相对低廉、特异性强、灵敏度高等特点。椎体及股骨是常用的测量部位，且两者骨密度的相关性较好；其中椎体的测量范围可因疾病的严重程度不同而有所变化，一般选择T12～L4部位进行测量，而临床上评估骨量缺乏较严重的患者可扩大检测范围；其中老年妇女的腰椎侧位是诊断骨质疏松症的敏感部位[6,19，20]。目前也有采用外周双能X射线进行骨密度测的方法，测量部位主要选择在桡骨远端，这种方法对老年人骨质疏松症有诊断意义，但对早期诊断绝经后骨质疏松症有较大局限性，但是它不能准确判断骨质疏松症最明显的部位。

5.2 定量计算机断层照相术(quantitative computed tomography，QCT) 该方法主要采用CT影像学相关技术进行骨密度的测量及评估，它可以通过计算腰椎和/或股骨近端松质骨和皮质骨的体积密度，反映骨质疏松早期骨量的丢失状况。QCT在预测老年妇女椎体骨折风险的能力方面可与DXA相当[21]。外周QCT(pQCT)与QCT存在一定的差异，它主要对桡骨骨远端和胫骨对皮质骨骨密度进行测量，但是它的应用相对局限，既不能对骨质疏松症进行诊断，也不能用于抗骨质疏松药物疗效的评估[22]。

5.3 定量超声测定法(quantitativeultrasound，QUS) 跟骨大部分由骨松质组成，对骨质变化敏感，可全面反映骨质状态变化情况。因此，跟骨QUS是目前临床上常用于骨密度筛查的工具之一，利用该部位结构对超声波信号的吸收和反射所造成的衰减结果进行骨密度评估，相对于其他影像学方法，它具有无射线、舒适、操作步骤少等特点，可以对老年人骨质疏松症风险进行早期监测，检测部位多位于对骨质变化敏感的部位，如跟骨、桡骨等部位。目前对于QUS筛查结果缺乏统一的判定标准，普遍认为它不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效判断；如果QUS检查结果提示骨质疏松症，建议做DXA进行确诊[23～25]。

5.4 骨骼X线影像 常规X线影像检查可以依据胸腰椎骨结构的稀疏程度评估骨质疏松情况，但是其测定结果易受环境、空间以及阅片者主观判断等因素影响，且缺乏确切的量化指标，不能准确判断骨质疏松的严重程度，骨质疏松早期容易造成漏诊，但它可以为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据。

5.5 骨密度测量技术的临床应用 ①评估骨质疏松及其严重程度：以下三大类老年人群应进行骨密度检查，用以评估骨质疏松及其严重程度，并依据评估结果决定是否进行抗骨质疏松药物治疗：60～65岁的老年妇女以及60～70岁的老年男性，经筛查存在骨质疏松症高风险的人群；65岁以上的老年妇女以及70岁以上的老年男性；怀疑存在非创伤性骨折(脆性骨折)的老年人[4,6]。②预测发生脆性骨折的风险：老年人受多种因素的影响，随着时间的推移，骨密度逐渐降低，罹患骨质疏松症的风险增加，因此发生脆性骨折的概率将逐渐加大，应用骨密度测定技术对老年人的骨质状态进行有效评估，将可预防脆性骨折的发生，从而改善老年人的生活质量。③追踪疾病进展情况，观察临床治疗效果：大部分诊断骨质疏松症的老年群体需要不同程度的临床干预，如饮食调节、运动康复以及抗骨质疏松药物治疗等，定期进行骨密度的测定，随时了解临床干预效果，为老年患者骨质疏松治疗方案的调整提供参考依据。对于尚未诊断骨质疏松症或者已经确诊了骨质疏松症但未进行相关干预的老年群体，需对他们的骨密度随访监测，了解疾病的进展情况，提供临床干预依据。

6.骨质疏松症的诊断标准

目前尚缺乏关于老年人骨质疏松症的相关诊断标准,主要参照WHO推荐的绝经后女性、50岁及以上男性骨质疏松症的诊断标准，以低于峰骨量的标准差别判断骨质疏松情况,主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折[26]。

骨质疏松症是老年人常见疾病之一，但临床工作中易被忽视，骨质疏松性骨折是其严重并发症，常发生在脊柱、股骨颈以及腕部等部位，可严重影响老年人日常生活行为，应引起各级医务工作者的高度重视。

执笔：赵明明、黄艳群、胡才有、庞国防(广西壮族自治区江滨医院)