从肺论治球结膜下出血验案1则

杨丹丹，宫卫星

(山东省乳山市人民医院，山东 威海264500)

球结膜下出血是眼科门诊常见病、多发病，随着高血压病、高脂血症、糖尿病等发病率的增加，球结膜下出血发病率日益增高，主要症状为球结膜下面积不等的出血，轻者可自行缓解消散，严重者则反复发作，表现为前次出血尚未消散，又复发新的出血，颜色深浅不等的出血可遍布白睛，故虽然本病预后良好，不影响视力，但易引起患者的紧张焦躁情绪。笔者采用退赤散加减从肺论治球结膜下出血患者1例，临床疗效满意，现介绍如下。

患者，男，60岁，2017年4月20日初诊。主诉：白睛出血2～3个月。现病史：患者于2～3个月前无明显诱因出现双眼白睛出血，反复不愈，常出血稍有吸收，又有新的出血，无明显痛、痒等自觉症状，曾于外院就诊行相关检查后，排除眼底出血等眼科疾病及血液疾病。西医诊断：球结膜下出血;中医诊断：白睛溢血。予以复方血栓通等中西药物治疗，疗效不佳，遂求中药治疗。患者发病双眼白睛明显充血，大便稍有不成形，小便调，纳尚可，眠尚安。舌质暗红，舌体略胖大，苔白略黄，脉沉弦滑。既往有高血压病病史多年，口服替米沙坦等药物治疗，血压控制尚可;有过敏性鼻炎病史，无饮酒史，无外伤史，否认其他病史及药敏史。中医诊断：白睛溢血。证属热克肺经，治宜清肺散瘀，清肝明目。给予退赤散加减治疗，处方：桑白皮12 g，黄芩片12 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，茯苓20 g，麸炒薏苡仁18 g，菊花15 g，桔梗8 g，柴胡12 g，枳壳12 g，夏枯草8 g，陈皮12 g，焦神曲15 g，7剂，免煎颗粒。每日1剂，水冲分2次服。嘱忌食生冷、刺激食物，调畅情志。2017年4月27日二诊：自述服药后病情明显好转，未再出现新的出血，查体可见溢血明显消散，颜色变浅，大便成形，稍有口干。上方去麸炒薏苡仁，加枸杞子15 g，知母12 g，茯苓减量至15 g，7剂，免煎颗粒。每日1剂，水冲分2次服，嘱注意复查。2018年1月4日三诊：患者因过敏性鼻炎求诊，自述白睛溢血二诊后痊愈，至今未复发。

按语：球结膜下出血指球结膜小血管破裂出血聚于结膜下，其形状不一，大小不等，常呈片状或团状，也有波及全球结膜呈大片鲜红色者，出血多为炎症或外伤所致。发病时自觉症状不明显，发病3 d内患者出血有增加趋势，轻症一般7～10 d可以消退，不留痕迹;重者对患者造成极大的心理影响。中医称球结膜下出血为白睛溢血，是以白睛血络破损，血溢络外的眼症，可发生于白睛的任何部位。早在《证治准绳》中记载该病发病时白睛颜色鲜红而名为胭脂症[1]。按照五轮学说，白睛属肺，肺属气，故称气轮，而肝开窍于目，故此病为肺、肝二经热邪亢盛，破血妄行所致。退赤散出自《审视瑶函》[2]，具有清肺散血的功效，主治因热客于肺，肺气不清，血热妄行，不循经络，白睛上下左右但见一片或一点红血，俨似胭脂者。方中桑白皮甘、辛、寒，归肺、脾经，《本草纲目》言其能“泻肺，降气，散血”;黄芩苦、寒，归肺、心、肝、胆、大肠经，《滇南本草》言其能“上行泻肺火”。两者合用，清泄肺热之效尤著。桔梗苦、辛、平，归肺、胃经，可清利肺气，《珍珠囊》云“其用有四……一为诸药之舟楫;一为肺部之引经”。牡丹皮苦、辛、微寒，归心、肝、肾经;赤芍苦、微寒，归肝、脾经。二者合用，共奏凉血散瘀之效。菊花、柴胡、夏枯草皆入肝经，可清肝明目。茯苓、麸炒薏苡仁、焦神曲、陈皮培土健脾而生金，且能防苦寒之品败胃。诸药合用，共奏清肺散瘀、清肝明目之效，临床疗效满意。

现代研究表明，球结膜下出血患者血液黏稠度高，红细胞聚集性增高，红细胞变形能力减弱，血液流速减慢，血液阻力增加，导致出血[3]。现代药理学研究表明，桑白皮可以显著延长大鼠凝血时间，对大鼠体内血栓形成时间及凝血酶原时间未见明显影响[4]，其作用机制可能是桑白皮所含桑根素、氧二氢桑根素及桑酮C可抑制血小板环氧化酶合成血栓素B2的形成[5]。研究显示，牡丹皮的有效成分丹皮酚可以影响多种血液流变学指标，其可降低全血黏度，降低红细胞压积、红细胞聚集性及血小板黏附性[6]。此外，黄芩和赤芍均具有一定抗血小板聚集作用。本篇虽仅为个案报道，但临床疗效较佳，故具有一定临床参考价值。