结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌36例病理分析

武显杰

（威海卫人民医院，山东 威海 264200）

甲状腺微小乳头状癌病灶隐蔽，直径≤1 cm，临床症状不明显，容易与结节性甲状腺肿结节发生混淆，辅助检查中容易发生漏诊[1]。近年来，彩超检查、细针穿刺细胞学检查、术中冰冻切片检查等多项诊断技术得到了推广和应用，提高了甲状腺微小乳头状癌的诊断水平，但病理检查依然是确诊甲状腺微小乳头状癌的金标准。该院2012年1月至2016年12月手术切除结节性甲状腺肿239例，病理检查出结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌36例，分析其临床病理特征，有助于提高该疾病的诊治水平。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取该院在2012年1月至2016年12月结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌患者36例作为研究对象。其中，男性7例，女性29例。年龄21～76岁，平均年龄（47.43±6.32）岁。就诊原因为甲状腺肿大、甲状腺肿块，伴甲亢症状3例，伴声音嘶哑8例，病程3 d～6年，平均病程（1.28±0.67）年。触诊结节表面光滑、质地或软或硬、体积不一、有分叶感，与单纯性结节性甲状腺肿表现一致[2]。术前B超诊断12例，彩超和CT诊断15例，漏诊9例。术前均无化疗、放疗、免疫治疗史。

1.2 方法：把病理标本沿纵切面间隔0.5 cm连续切开，取8～10块，经过10%甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋后，连续切片，厚度为2～3 μm/片。染色剂为苏木精-伊红，放在10×10倍显微镜下观察癌细胞乳头状情况，放在40×40倍显微镜下观察癌细胞核的病理改变、纤维化、淋巴结转移等情况[3]。

2 结 果

2.1 手术结果：36例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌患者中，行甲状腺大部分切除术+患侧淋巴结清扫21例，行甲状腺大部分切除术15例，手术均获成功，未出现患者死亡现象。随访6～72个月，36例术后患者中有2例发生颈旁淋巴结转移，其余均未见转移和复发。

2.2 巨检结果：经过巨检，大多数肿块被膜完整，表面不光滑，切面处可见正常甲状腺组织将不同质地的多发性结节分隔开，分界明显，结节质地偏软呈现灰棕色，当伴有钙化和纤维化时，结节质地偏硬呈现灰白色。而甲状腺微小乳头状癌的结节质地偏硬呈现灰白色或灰黄色，呈现细小颗粒状，外观粗糙或绒毛状，分界模糊。常浸润甲状腺实质内部，呈现出不同程度的纤维化或者纤维瘢痕样。肿块直径在0.3～0.8 cm，多发结节7例，单发结节29例。

2.3 镜检结果：镜检可见甲状腺微小乳头状癌向周围的甲状腺组织放射状浸润性生长，28例癌细胞排列呈乳头状，8例呈滤泡团块状。乳头状癌主要病理改变有以下几个方面：一是具有2级以上分支纤维血管轴心的真性乳头，表面覆盖着分化良好的立方上皮细胞或者单层柱状细胞；二是大多数细胞具有毛玻璃样细胞核，呈透明状，核仁小，核膜边界清晰；三是核膜重叠形成核沟，间质常伴有明显纤维化，形成砂粒体；四是一部分细胞的胞质侵入核内形成核内包涵体。而滤泡形乳头状癌主要病理改变有以下几个方面：一是癌细胞排列呈滤泡状，滤泡结构异形比较明显，无乳头结构形成，出现共壁、背依靠背等现象。二是细胞核具有毛玻璃样细胞核，一部分细胞可见核沟、核内假包涵体以及淋巴细胞浸润。

3 讨 论

结节性甲状腺肿是常见的甲状腺良性病变，通过触诊和B超检测，临床诊断较为容易。但结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌由于结节性甲状腺肿的影响而在术前难以作出准确诊断。常用的诊断方式有：彩超检查、细针穿刺细胞学检查、术中冰冻切片检查、病理检查等。彩超检查是术前诊断甲状腺结节首选的辅助检查方法，但对于较小的结节容易出现漏诊现象。按照美国及欧洲甲状腺协会的标准，对于直径≤25 px的小结节，如果出现结节内钙化、呈混合回声、形态不整、颈部淋巴结异常、有家族甲状腺癌史的患者，建议实行细针穿刺细胞学检查。细针穿刺细胞学检查也是诊断甲状腺结节常用的检查方法，对于甲状腺单发结节比较有效，但对甲状腺多发结节尤其是小结节（肿瘤直径＜0.5 cm）依然存在漏诊现象[4]。术中冰冻切片检查能够快速得到诊断结果，但不容易连续切片和切薄片，并且冻结时容易产生水的结晶，会影响到细胞的形态结构及抗原物质的定位，依然会出现漏诊现象。病理检查克服了以上几种诊断方式的缺点，而成为确诊结节性甲状腺肿合并甲状腺微小乳头状癌的金标准。

本组研究对象36例患者中，术前B超诊断12例，彩超和CT诊断15例，漏诊9例，漏诊率高达25.0%，经病理检查，确诊36例。甲状腺微小乳头状癌具有以下几个病理特征：一是具有囊腔乳头状突起或突向滤泡腔。乳头可能具有复杂的分支，也可能没有分支。乳头具有纤维血管轴心，少部分乳头为纯粹乳头状结构，大部分乳头伴有滤泡状成分。乳头表面核明显增大，单层或多层重叠成癌症上皮，排列不整齐，但很少出现核分裂现象。二是几乎所有微小乳头状癌都具有毛玻璃样核，大多数具有核沟，少数具有核内包涵体，且多为粉染圆球形状包涵体。三是肿瘤内或者肿瘤旁间质会出现明显的纤维化，癌症组织浸润性生长，垂直跨越胶原纤维，乳头增生明显，使组织结构和细胞形态都发生了异形性。这一点也是区别甲状腺微小乳头状癌和甲状腺乳头状癌的重要因素之一。因此，肿瘤组织中发现乳头结构，即使是很小的乳头成分或滤泡结构，具有毛玻璃样核、核沟，均可诊断为甲状腺微小乳头状癌。

甲状腺微小乳头状癌多发于青壮年时期，儿童患病较为少见。成年女性由于生活、工作压力较大，容易造成内分泌功能失调，与甲状腺微小乳头状癌发生存在一定的关系[5]，因此患者中女性明显多于男性。甲状腺微小乳头状癌常合并结节性甲状腺肿，由于肿瘤生长缓慢，病程较长，临床症状不明显，容易造成漏诊。诊断医师应该了解甲状腺微小乳头状癌的病理特征，提取标本时对于质地坚硬、颜色灰暗、间质有硬化反应的灰白区域要多取材[6]，连续切片，认真观察和阅片，提高诊断水平，提高甲状腺微小乳头状癌的检出率。