显微手术治疗高血压性小脑出血的临床疗效分析

赵 林

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院，辽宁 鞍山 114100）

随着人们生活水平及生活方式的改变，高血压人群逐年上升，高血压性小脑出血是高血压引起的一种比较严重的疾病，约占高血压性脑出血的十分之一，而且此疾病有逐渐年轻化的趋势。因为小脑紧邻脑干，而且后颅窝空间狭小，少量的出血就能压迫四脑室和脑干引起梗阻性脑积水及脑干损伤。高血压性小脑出血病情危重，发展迅速，往往在没有明显的先兆症状前突然加重，使病情出现无法逆转的恶化，因此手术指征的选择是提高临床效果的必备条件[1]。我科从2014年1月至2016年12月通过显微镜下后颅窝开颅减压小脑血肿清除术治疗高血压性小脑出血38例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科从从2014年1月至2016年12月收治的高血压性小脑出血患者共38例并。其中男性17例，女性21例；年龄49～81岁，平均年龄（59.4±12.7）岁。入院时所有患者收缩压都高于140 mm Hg，既往有明确高血压病史患者29例，合并糖尿病患者17例，合并心脏病患者13例。所有患者经CT确诊为为小脑出血，单侧小脑半球出血21例，小脑蚓部出血11例，双侧小脑出血6例，其中破入脑室者18例。入院时GCS评分：13～15分8例，9～13分16例，3～8分10例。临床表现为突发头晕、头痛、恶心呕吐、走路不稳25例，昏迷或进行性昏迷13例，其中术前自主呼吸消失者2例，瞳孔一侧或双侧散大者11例。

1.2 手术方法：患者俯卧位于手术台上，头架固定头部，按术前CT血肿位置选择枕下正中或者旁正中入路，切开头皮至颅骨，在枕骨鳞部用颅骨钻钻孔一枚，用咬骨钳扩大骨窗直径至5～6 cm，切开硬膜，选择离血肿最近位置，显微镜下电凝切开小脑皮质进入血肿腔，仔细清除积血，找到并电凝出血动脉，冲洗液清凉后术区铺止血纱布，用人工硬膜严密修补硬膜，对位缝合皮下组织及头皮。术前脑干及四脑室受压明显、已形成脑疝的患者，可以咬去枕骨鳞部、枕骨大孔后缘及寰椎后弓进一步扩大骨窗，起到充分减压的作用。血肿破入脑室的患者，可以从血肿破入脑室处或者小脑蚓部下方的脉络膜处进入四脑室，用冲洗液多次冲洗，尽量将脑室内的血肿冲洗干净，已保证脑脊液通路的畅通，减少术后脑积水的发生。如果术前患者病情危重，脑积水明显，要先行侧脑室引流术，再行后颅窝减压，最快速度的降低颅内压，以免延误最佳的治疗时机。术后脑室内积血仍较多的或者，可通过侧脑室引流管注入尿激酶溶解积血，治疗过程中要动态复查头CT，待脑室内积血明显减少、受压解除，脑室系统无扩张后夹闭引流管24 h，观察患者生命体征，并复查头CT确定脑室系统无扩张后再拔出引流管。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术后脑脊液漏2例，颅内感染1例，死亡4例，1例死于恶性脑水肿，2例死于肺内感染，1例死于多器官功能衰竭。随访6个月以上，仍生存患者31例，根据Barthel评分标准100分7例，61～99分13例，41～60分8例，40分以下3例。

3 讨 论

齿状核是高血压性小脑出血的好发部位，其供血来源主要是小脑上动脉，其次是小脑后下动脉[2]。高血压性小脑出血后血肿直接或者继发急性脑水肿压迫脑干导致患者意识障碍，甚至造成枕骨大孔疝，还有一部分患者因为血肿直接堵塞或者血肿、脑水肿压迫四脑室造成梗阻性脑积水，使患者病情急剧恶化失去手术机会，因此准确及时的清除小脑血肿能明显降低脑干受压所造成的病残率和病死率[3]。本组研究中，所有患者经过手术都取得了很好的疗效，虽然仍有不少残疾及死亡病例，但经过长期随访，效果更加满意。

2010年ASA制定的自发性脑出血指南认为小脑出血直径大于3 cm，有脑干受压或者脑积水表现的患者宜实施外科手术治疗。但也有很多学者认为单纯通过血肿的大小、有无脑干受压及神经功能损害来决定是否手术是不明智的[4]。因此目前国内多数观点认为幕下血肿直径＞3 cm或者血肿量＞10 mL，患者有脑干受压，四脑室受压或者出血破入脑室造成梗阻性脑积水的患者需要手术治疗[5]。而我们在临床上也见过许多高血压性小脑出血的老年患者，因脑萎缩严重，后颅窝代偿良好，即使出血超过10 mL，神智仍清醒，生命体征平稳，经药物治疗后康复出院。而有些患者出血量不足10 mL，但颅内高压严重，经过药物治疗无效死亡。本组研究中有4例患者出血量小于10 mL，但患者意识障碍程度较重，脑室扩大也比较明显，我们选择了手术治疗。

根据本组研究我们主张①显微手术对脑组织的损伤较小，早期清除血肿能降低脑干受压及脑脊液循环障碍造成的神经损伤，因此应适当放宽手术指征。②手术指征要综合考虑患者血肿和周围水肿带的总量，如果血肿和低密度水肿带的总量大于10 mL或者直径大于3 cm，脑干受压或者有中度以上的梗阻性脑积水可以考虑手术治疗。③密切观察患者的意识障碍程度，如果能排出其他原因造成的意识障碍严重或者进行性加重，即使血肿量小于10 mL也应积极手术治疗，相反如果GCS评分≥13分，患者无明显意识障碍，即使血肿量大于10 mL，也暂且药物治疗。因此，高血压性小脑出血手术指征的选择要采用个体化原则，综合考虑患者个体的出血量、出血位置、意识障碍程度、有无脑积水及神经功能损伤等灵活把握。