进展性缺血性卒中与血糖的研究进展

张汉卿 闫福岭*

（1 东南大学医学院，江苏 南京 210000；2 东南大学附属中大医院神经内科，江苏 南京 210000）

进展性缺血性脑卒中（progressive ischemic stroke，PIS）又称进展性卒中，目前关于其定义方面仍存在争议，现通常是指发病6 h后无论是否接受治疗病情仍逐渐进展恶化甚至死亡或出现同一血管供血区受损的新症状。是脑卒中常见类型之一，有12%~42%的脑卒中可持续进展。进展性卒中致死率和致残率均较非进展性卒中高，流行病学显示国内进展性卒中的发病率约30%，国外9.8%~43%。进展性卒中发病凶险，病情变化快，阶段性性加重，致死致残率高。进展性脑卒中多在凌晨或夜间起病，可导致完全偏瘫、言语不清、甚至昏迷、死亡。进展性卒中影像学表示主要以大动脉闭塞性或直径＜2 cm的小动脉病变，特别是穿支动脉终末动脉。目前关于进展性卒中治疗较为困难，且其卒中后病情逐渐恶化，属于难治性脑血管病。因此研究进展性卒中的相关危险因素，并尽早进行干预，对于改善患者的预后意义重大。

1 进展性卒中与血糖的关系

随着经济高速在发展及人民生活方式的改变，我国糖尿病的患病率正呈直线上升趋势，在我国其中成人糖尿病患病率高达11.6%，主要以2型糖尿病为主，占90%以上[1-2]，患者人数位于全球首位。进展性卒中是临床上常见的神经内科疾病，主要是指症状及体征进行的加重。现糖尿病作为脑血管病特别是缺血性卒中的危险因素已经得到公认，近年来，国内外己有许多研究表明，高血糖既是进展性卒中的独立性危险因素也是卒中预后不良的预测因子。进展性卒中患者，其病情较重，病死率较高，血糖升高程度与神经功能缺损之间有显著相关性。有研究显示，68.7%~77%的卒中患者伴有高血糖，14%~35%急性脑卒中患者有糖尿病病史，新诊断的糖尿病占到16%~24%，21%~24%有糖耐量异常[3]。Bruno等研究表明，卒中后高血糖与不良临床结局呈相关性[4]。Nardi等则提出了SIP患者当入院血糖>7.9 mmol.L，发病72 h内的病死率较高。对于SIP患者入院后常规与溶栓治疗，一项观察下研究显示1098例使用rt-PA静脉溶栓的脑卒中患者中，入院血糖高于8.0 mmol.L的患者神经功能缺损程度、自发颅内出血转化率、90d病死率高于血糖正常者[5]。英国Whiteley等回顾性研究的分析显示，高血糖与急性脑卒中患者溶栓后出血转化有关，血糖每增加1 mmol.L，予溶栓治疗的颅内出血相对危险度增加1.10%。流行病学研究显示长期高血糖病史，促进梗死面积增大，促进再灌注风险，从而使脑卒中病变加重，甚至增加病死率[6]。高血糖对进展性卒中有害，低血糖同样有害甚至危害更大，严重的低血糖可产生各种神经系统症状，并可导致卒中的类似症状，其严重程度本身可导致不可逆的严重脑损伤。同时低血糖可在卒中的基础上恶化临床症状，直接导致脑缺血后梗死面积扩大、脑水肿加重甚至并存出血转化。故综上所述，血糖异常是进展性卒中的危险因素之一，是进展性卒中急性期的应激反应且其急性期病死率高，预后不良。因此，对于血糖异常患者需要进行规范化的血糖管理，尤其在进展性脑卒中合并血糖异常患者中，更要做到早期筛查，早期干预，从而做好卒中的二级预防，降低卒中患者的再发风险，减轻卒中患者的致残程度。

2 血糖与进展性脑卒中的发病机制

进展性卒中的危险因素及发病机制复杂多样，是各因素相互作用及相互影响的结果。进展性脑卒中血糖增高及降低主要有以下几个因素[7]：①之前未诊断为糖尿病或糖代谢异常。②应激反应：脑卒中的急性应激促使交感神经兴奋，升糖激素水平升高，而其对糖的利用减少，胰岛素抵抗或分泌不足，从而引起血糖的升高。一般应激因素消除，血糖可降至基础水平。③医源性急性脑卒中患者住院期间，进行静脉补液期间，未对高糖水胰岛素进行拮抗。④占位效应：近中线部位患者出现卒中后高血糖概率明显高于远离中线部位患者，其顺序为脑干＞丘脑＞基底核＞脑叶，考虑卒中部位越靠近中线结构，对下丘脑-垂体-靶腺轴刺激越大，而脑干网状结构中存在交感神经纤维，从而刺激交感神经，激活各种神经内分泌系统的升糖激素释放，最终使得血糖水平升高[8]。⑤糖尿病合并自主神经功能障碍的患者，机体对低血糖的反馈调节能力会有所下降，因此也增加了患者发生严重低血糖的风险。⑥糖尿病患者尤其是使用降糖药物的患者，由于患者处于疾病急性期，食欲减退或昏迷等不能进食，未能及时对糖尿病硬要进行调整或限制，而导致低血糖。

高血糖加重脑卒中患者的脑损害，其诱发脑损害的可能机制如下[9]：①酸中毒：在缺血、缺氧的情况下，葡萄糖供能以无氧酵解形式为主，因此产生大量乳酸，造成机体体内严重乳酸酸中毒。②能量代谢障碍：高血糖状态下缺血、缺氧脑组织内的乳酸酸中毒抑制了线粒体能量的产生过程，进一步加重脑组织的损害。③局部脑血流量的变化：高血糖时脑组织内神经细胞水肿加重，脑血流量减少，为维持一定的脑灌注，颅内压反应性的明显升高，最后导致缺血后梗死面积扩大。④低血糖：严重的低血糖可引起神经系统等不可逆损伤，可能诱发或加重卒中患者自主神经功能障碍，最终形成血糖异常波动的恶性循环。高血糖对SIP患者的预后影响较大，主要见于大血管闭塞及直径较小的穿支终动脉的脑梗死，因此，在SIP患者尤其是大血管及穿支动脉闭塞的患者应早期积极控制血糖可预防病变进展。

3 卒中后血糖管理

血糖异常对缺血性脑卒中的损伤及改善预后仍缺乏确切的临床证据，目前现有的临床指南均建议缺血性卒中患者合并血糖水平异常时需要做出及时干预，但对于血糖的控制目标及时机未能达成一致。2015年中国脑卒中血糖管理指导规范提出对于TIA急性期或急性缺血性卒中患者，应尽早行血糖监测，当血糖高于10 mmol/L，需给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，使血糖控制在8.3 mmol/L以下，对于血糖＜3.3 mmol/L，应积极的予静推高糖升糖，同时避免血糖过高，定期监测血糖。在卒中的从长期管理中，在保证不发生低血糖或其他严重不良反应的情况下，一般建议糖化血红蛋白控制在7.0%以下，对于糖尿病病史较短、并发症少或轻微、预期寿命较长患者可选则控制在6.5%，对于有糖尿病病史较长，血糖控制欠佳，胰岛功能衰竭，存在严重并发症等，糖化可控制8%左右。对于无糖代谢异常的缺血性卒中，应尽早行血糖筛查，尽早查空腹血糖及糖化血红蛋白检查，对于空腹血糖＜7 mmol/L患者在其急性期后应做OGTT实验以进一步评估机体血糖调节功能情况，保证对糖尿病或糖尿病前期的尽早发现。最近一项研究表明，对于进展性缺血性卒中患者，溶栓治疗联合早期胰岛素控制血糖，可以明显缩小脑梗死面积、减轻水肿程度，重要的是，降低了rt-PA相关并发症的转化发生率，改善卒中后24 h再灌注[10]。因此卒中患者急性期积极的行血糖干预措施和后期继续长期血糖管理可以作为卒中患者的治疗和神经保护的策略之一。

4 展 望

进展性卒中在缺血性卒中中为常见病、多发病，且致死率、致残率高，其急性期血糖增高在临床上十分常见，是进展性卒中预后不良的主要因素之一，因此，在治疗脑卒中的临床工作中尤其是进展性卒中应加强血糖的管理，并严密监测血糖，使血糖尽量控制在理想水平，做到减轻脑损害，防治并发症，对于降低患者的病死率、改善转归具有重大意义。