常用中药和方剂中钾含量的聚类分析及临床应用

倪 彤，潘 静

（1．湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2．武汉市第一医院，湖北 武汉 430000）

慢性肾衰竭在现代医学定义为慢性肾脏疾病患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征[1]，在中医古籍中为水肿、癃闭、关格、溺毒、虚劳、腰痛、肾劳、肾风、呕吐等篇目所描述的病症，大量中医实践以及现代的临床报道表明，中医药在改善慢性肾脏病症状、保护残余肾单位功能、延缓早中期肾功能进展、推迟进入透析和肾移植时间等方面取得明显疗效[2-3]。

血钾离子浓度高于5.5 mmol/L时，称为高钾血症。高钾血症的原因：1.摄入过多、过快；2.排出减少；3.机体生理病理因素。而运用中药、方剂导致高钾血症多为摄入增多。2012年KDIGO指南认为仅伴有高钾血症的慢性肾脏病患者需要控制钾的摄入量（＜3.0 g/d）。而当GFR＜10 ml/（min×1.73 m2）时或血清钾水平大于5.5 mmol/L时，则需要严格限制钾的摄入（＜1 g/d）；当GFR＜25 ml/（min×1.73 m2）时，需要限制钾的摄入（一般为1.5～2 g/d）。

1 慢性肾衰竭的中药应用现状

但是现代中药研究分析显示部分中药含钾量较高[4]，特别是水煎剂中的含钾量更不能忽视。随着慢性肾衰竭的发展，导致钾排泄功能障碍，慢性肾衰竭患者长期口服中药汤剂可能会引起钾在体内蓄积[5]，增加高钾血症发生风险。即使中药治疗存在其疗效优势[6-8]，但由于严重的高钾血症危及生命，让我们对中药的运用也只能望而却步。而更为严峻的是2013年的KDIGO指南中“4.4.5 We recommend not using herbal remedies in people with CKD.（1B）”不推荐中草药治疗慢性肾脏病，并且此推荐级别为1B级[9]，进一步让广大医务工作者对中药的使用持有摇摆态度。欣慰的是很多中药的药理机制在大量的实验研究得到明确肯定，如在肾病中常用药物（金水宝、百令胶囊、肾衰宁胶囊、尿毒清颗粒、肾炎康复片、黄葵胶囊等）药理机制相对明确[10-15]，并在临床中已经广泛使用。在这里，我们通过整理治疗慢性肾衰竭的单味中药饮片、方剂中钾含量，并进行聚类分析，以指导临床应用，避免中药中钾对慢性肾衰竭患者的危害。

1.1 常用中药中钾含量分级

钾的检测受到待检测样本形态、产地、部位，检测试剂、方法、仪器等多种因素的影响，这里的中药钾含量来自管竞环等使用的原子吸收光谱法（美国），将单味中药饮片高温灰化，酸溶测定钾元素以确定钾含量。常用单味中药饮片105种钾含量[16]进行分级。见表1。

表1 常用单味中药饮片105种钾含量分级

此分类是运用统计学中聚类分析的思路和方法，以105味植物类中药中各含量值间贴近度的大小，运用“有序样品最优分割法”分割，在统计学意义上，这每一级区间段的所有含量值相对于总体而言都是处于同一含量水平上，择取常用的105种中药，分类列表，以便于临床对比选择钾含量相对低的中药。如化湿药中避免钾含量高的砂仁、砂壳、寇仁，选用钾含量低的厚朴；升举阳气可选柴胡而避免使用升麻；温里药则选择吴茱萸、附子去小茴香；贝母可取鄂贝母。下面择取清热、理气两大类中药举例说明钾含量聚类分析来细化对临床用药的指导。见表2。

表2 16种清热药钾含量分级

以上为105种单味中药饮片种16种清热药，使用聚类分层法分为5级。从中可鉴别选药，清热燥湿药中有黄连、黄芩、黄柏、秦皮，则更倾向于一级的黄连、黄柏；清热解毒药中有菊花、土茯苓、鸦胆子、白花蛇舌草，可选用土茯苓，菊花、白花蛇舌草应减量使用或慎用。见表3。

表3 8种理气药钾含量分级

以上8种理气药，使用聚类分层法分为4级。钾含量最少为一级乌药，故行气止痛可优先选择乌药，减少使用川楝子、佛手花这两种钾含量级别高的中药。

2.2 常用方剂中钾含量分级

109种方剂（丸剂参照汤剂常用剂量）的煎药步骤为：800 mL蒸馏水浸渍药物60min，第一次煎煮至药液300 mL时，经脱脂棉、纱布过滤，复加400 mL蒸馏水煎至药液200 mL，再过滤，最后合并两次煎煮；液体总量至500 mL，作为检测样品。其中常用方剂109种钾含量[16]的聚类分级：

表4 常用109种方剂钾含量分级

上述分类依旧是运用统计学中聚类分析的思路和方法，为109种方剂的有序最优分割法，每一个方剂组方对应的不同的临床辨证分型，不能笼统的对比取代，但依然可以从中得到启示，如承气汤类方剂调胃承气汤中钾含量分级为一级，故调胃承气汤中钾的含量最低；《济生方》中橘皮竹茹汤钾含量低于《金匮要略》中橘皮竹茹汤，可偏向选择《济生方》中橘皮竹茹汤。一贯煎中钾含量高，可去钾含量级别为八级的中药川楝子，换为钾含量为四级的木香或柴胡。临床组方灵活多变，对于慢性肾衰竭患者，应尽量避免全方使用钾含量级别高的方剂，辨证组方，选择最为合适的方药。

按照最新的《钾膳食营养素参考摄入量》中的统计，我国1992年全国营养调查结果显示当时成人平均钾摄入量为1.7～2 g/d，2002年全国营养调查平均成人钾摄入量为1.58～1.72 g/d，2004年我国九省区居民膳食结构调查示成人钾摄入量为1.45～1.78 g/d[17]，由此可见，GFR＜10 ml/（min×1.73 m2）时需严格限制日常饮食钾含量，避免使用含钾的单味中药饮片或方剂；当GFR＜25 ml/（min×1.73 m2）时，需限制钾的摄入为1.5～2 g/d，使用中药时钾含量应限制在0.2 g以下，按照上述方剂煎煮量500 mL中药中，一、二、三级方剂含钾量在0.2 g以下，可酌情选用以上方剂，并在组方中换用钾含量低的中药，四级及以上的方剂应谨慎选择，并尽可能减少钾含量级别高的中药。煎煮方药中第一次水煎剂中钾含量最高，建议慢性肾衰竭患者临床使用中药时撇去第一次水煎剂，选取再次煎煮之后的水煎剂分次服用[16]。

2 思 考

现代医学的发展，使得中药的剂型发展的越来越多，更便于医患的灵活应用。计算可得生脉散、四物汤的钾溶解度分别为35.8%和57.2%，相同剂型钾溶解度都不尽相同，更何况现有丸剂、散剂、膏方，以及现代比较成熟的颗粒剂和全成分颗粒剂，这些剂型会影响到钾的溶解度以及最后的吸收率，而为了避免慢性肾衰竭的高钾血症的危害，我们需要结合中药的钾含量、方剂水煎剂钾含量分级来选择最为合理方药组成，而钾溶解度及吸收率也应在考虑范围之内。下一步亟待解决的是涵盖更大范围的单味中药饮片及方剂的钾含量分级，以及总结不同剂型的钾溶解度及钾吸收率。