血管内栓塞介入治疗前交通动脉瘤的疗效分析

程明东

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院神经外科，辽宁 鞍山 114100）

颅内动脉瘤是颅内动脉局部扩张、变薄后形成的瘤样突起，首次破裂出血的病死率是40%，而再次破裂出血的病死率高达60%，是威胁人类生命的脑血管病之一。前交通动脉是颅内动脉瘤的好发部位之一，在颅内动脉瘤中其发病率占30%～40%。前交通动脉本身结构复杂，而且前交通动脉瘤的解剖位置多种多样，常规开颅手术夹闭动脉瘤往往难以避免对血管的损伤，手术风险较高[1]。随着微创技术的发展，创伤小、安全、有效的血管内栓塞介入疗法逐渐在前交通动脉瘤的治疗中得到广泛应用。我科从2015年1月至2016年12月通过血管内栓塞介入治疗前交通动脉瘤31例，临床疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我科从2015年1月至2016年12月通过血管内栓塞介入治疗的前交通动脉瘤患者31例，男性17例，女性14例。年龄32～67岁，平均（46.8±7.2）岁。其中破裂动脉瘤25例，表现为头痛、恶心呕吐，严重者出现意识障碍甚至昏迷，头CT示蛛网膜下腔出血表现，入院后经过CTA或者DSA确诊为前交通动脉瘤；未破裂动脉瘤6例，是患者因其他疾病住院后行头CTA或MRA检查时发现。根据Hunt-Hess分级，Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。动脉瘤直径＜0.5cm者3例，直径0.5～1.5 cm者11例，直径1.5～2.5 cm者15例，直径＞2.5 cm者2例。多发动脉瘤4例。

1.2 方法：患者全全身肝素化，经股动脉穿刺成功后，用泥鳅导丝导引6F造影管送至主动脉弓，根据CT或者CTA初步估计载瘤动脉，先行责任血管造影，观察动脉瘤的位置、形状及动脉瘤周围血管供血情况，必要时可行压颈实验，再行其余血管造影，观察有无多发动脉瘤及其他脑血管疾病。根据动脉瘤的具体位置和形状调整工作角度，将微导丝和微导管塑型，用微导丝将微导管小心的导引至动脉瘤2/3位置处，根据动脉瘤大小选择合适的弹簧圈栓塞动脉瘤，待动脉瘤栓塞致密后行工作角度及正侧位造影，了解栓塞效果。对于宽颈、弹簧圈放置困难的动脉瘤，可行双微导管或者支架辅助栓塞。

1.3 疗效评定：栓塞结果根据Ragmond分级标准：Ⅰ级动脉瘤完全栓塞；Ⅱ级动脉瘤瘤颈残留；Ⅲ级动脉瘤瘤腔内有对比剂填充。术后随访6个月，并根据改良Rankin量表、NIHSS评分和日常生活能力量表-巴氏指数评估临床效果。

2 结 果

2.1 术中栓塞结果及并发症：患者即刻栓塞结果为RagmondⅠ级23例，Ⅱ级8例。术中再破裂出血2例，予以迅速填塞弹簧圈后填塞及止血满意。术中造影显示血管痉挛9例，术后继发脑梗死3例。术后残疾2例，死亡2例，其中1例术前Ⅱ级患者术中为Ⅱ级栓塞，术后11 d再次破裂出血后肢体瘫痪，家属拒绝再次手术治疗；1例术前Ⅳ级患者术后肢体瘫痪，但较治疗前肢体肌力明显好转；1例术前Ⅲ级患者术后血管痉挛严重，继发脑梗死死亡；1例术前Ⅴ级患者，术前出现脑积水，予以脑室外引流生命体征平稳后行手术治疗，术后患者昏迷，26 d后死亡。

2.2 随访效果：24例患者6个月后接受随访，其中1例术后4个月再次出现动脉瘤复发出血，予以再次介入栓塞治疗后效果满意，其余患者中有11例接受DSA血管造影，动脉瘤无复发。

3 讨 论

前交通动脉是维持两侧大脑半球血流平衡和代偿功能的重要通道，一侧大脑前动脉A1段发育不良或者缺失导致大脑双侧血流不平衡，是前交通动脉瘤形成和破裂的重要因素[2]。有研究表明我国健康成年人大脑前动脉A1段发育不良分发生率为10%，而真正缺如的发生率为3%～4%[3]，因此前交通动脉瘤在颅内动脉瘤中较常见。前交通动脉位置结构复杂，其上的动脉瘤和下丘脑、视交叉及周围的血管关系密切，而且前交通复合体区血管变异非常常见，这都给前交通动脉瘤的开颅夹闭手术造成很大困难。

随着介入技术及材料的发展，血管内栓塞介入治疗成为治疗前交通动脉瘤的重要手段。手术使用极细软的导丝、导管沿着血管走形途径进行，减少了蛛网膜下腔出血造成的血管痉挛及颅内高压对手术的影响；同时介入手术直接在血管内操作，不会接触的脑组织，尽可能的减少了手术带来的损伤，患者术后恢复快[4]。但是与颅内其他血管相比，前交通动脉更加迂曲，管径更窄，距离更远，血管内介入栓塞的难度也很高，其术中再次破裂出血的概率较其他部位的动脉瘤明显增加。本研究中所有患者均栓塞满意，Ⅱ级及以上栓塞率达100%，但有2例患者术中动脉瘤再次破裂出血，其原因为血管迂曲严重，阻力较大，微导丝在进入动脉瘤时出现弹跳，刺破动脉瘤壁造成。因此在手术中微导丝、微导管到位后要注意张力变化，适当回撤导丝、导管减少张力，避免出现弹跳刺破血管。

脑血管痉挛和继发性的血栓是动脉瘤破裂出血后常见的并发症，因此术前术后都应该进行相应的治疗措施，包括早期、足量、足疗程的尼莫地平泵入，术后的“3H”疗法，腰大池引流放出血腥脑脊液，静点法舒地尔等。术中操作不当，微导管末端反复刺激血管壁会导致血管痉挛加重、甚至形成脑血栓，因此操作要精确、轻柔，造影中发现血管狭窄严重或者血栓形成，可以直接导管内给药。本组研究中术中造影发现血管痉挛9例，脑血栓形成1例，对症治疗后症状好转。

有研究认为支架辅助弹簧圈血管内介入栓塞动脉瘤瘤颈的即刻栓塞率明显低于开颅夹闭[5]，本研究中Ⅱ级即刻栓塞患者8例，有1例患者术后11 d动脉瘤再次复发破裂出血，1例4个月动脉瘤复发。但随着介入技术及材料的进一步发展，血管内栓塞介入治疗前交通动脉瘤的效果一定会越来越好。