卫生院“业务院长”在健康扶贫中的实践探索与思考——以巨野县麒麟镇卫生院为例

蒋胜华 张素英 路训平 鲁成岱 薛新春 周建斌 于世鹏

作者单位：1.272019 山东 济宁，济宁医学院附属医院；2.菏泽市巨野县麒麟镇卫生院；3.菏泽市巨野县卫生和计划生育局

2018年6 月，山东省卫生计生委专门印发了《选派优秀卫生人才到扶贫重点乡镇和薄弱乡镇卫生院任“业务院长”工作方案》，主要目的是帮助薄弱卫生院提高管理能力和服务水平，为百姓提供更好的医疗服务。“业务院长”作为面向扶贫重点乡镇和薄弱卫生院的“新事物”，逐渐走入人们的视野。济宁医学院附属医院(以下简称“济医附院”)1名医师派驻至巨野县麒麟镇卫生院担任“业务院长”工作。经过与各级医疗服务机构的密切合作，在短时间内取得了一定成绩，同时在实践中进行了有益探索。本文以“麒麟镇卫生院”为例，拟对薄弱卫生院如何在分级诊疗[1]要求与趋势下更好地发展进行探讨，归纳总结自身经验，以期为行政部门制定相关政策提供参考。

1 薄弱卫生院目前现状

“业务院长”到岗后，为做好精准扶贫[2]，首要的工作是对卫生院及其管辖卫生室进行全面调研，查找原因及不足。

1.1 基本医疗服务能力 该卫生院疾病谱以单纯、轻度社区常见病、多发病、慢性病为主，但对有合并症或病情偏重患者诊治能力不足，不具备较为独特的诊疗技术。门诊患者常见疾病种类：高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病。住院患者疾病种类：脑血管疾病、呼吸系统疾病、冠心病、恶性肿瘤。该卫生院能够提供医疗服务的疾病谱以内科慢性病为主，不具备外科、妇科及儿科患者收治能力，生存现状不容乐观[3]。

1.2 人员结构与技术水平 骨干技术人才缺乏，年轻优秀医护人才流失，导致全院人员结构不合理，业务骨干的创造性和积极性不高[4]。由于医生的文化程度偏低，没有进行长期、规范的继续教育和培训，经实际考核，医务人员的技能老化、知识更新缓慢、医疗卫生工作要求掌握不足。以上情况造成卫生院医疗质量无法得到保证，护理质量不到位，很难吸引更多的患者就诊。鉴于该情况，卫生院大幅缩减医疗业务，以前常规开设的外科、口腔科已停诊，内科、中医、儿科规模缩小，医疗服务能力显著下降，形成恶性循环。近几年，该卫生院虽然通过招考等渠道引进年轻人才，但高校医学生只把卫生院作为当下解决就业的暂时性选择或进一步择业的跳板，短期内就因各种原因调离进入城区医院或效益比较好的民营医院，致使该卫生院人才流失严重，医疗卫生团队极其不稳定。

1.3 基本药品供应不匹配，硬件竞争无优势 目前，该卫生院实施国家基本药物制度，由于受诊疗能力及药品供应的影响，药品种类和价格受限、供应时间滞后。硬件设备主要体现在医疗设备陈旧、简陋：由于该地区经济发展落后，多年来经费投入不足，卫生院底子薄，无法投入更多的资金购置新的医疗设备和及时更新医疗装备。

1.4 卫生院管理水平不高，医疗核心制度意识淡薄 主要体现在：卫生院管理机制落后，管理人员核心制度认识不到位、执行力度不够，不能适应目前新形势的需要。管理人员缺乏经营理念和办法，人员配置欠合理，缺乏学科带头人，更缺乏积极向上的文化引导，难以调动职工积极性，导致卫生院管理紊乱、服务理念定位不准确[5]。另外，卫生院医院感染管理薄弱[6]，制度不健全，无专职、专业医院感染管理人员，医务人员的医院感染控制意识淡薄。

1.5 没有教学及科研意识 通过调查及座谈了解到，卫生院缺乏对科研的思考，绝大部分人认为乡镇卫生院没有必要也没有能力开展科研活动，该院也未设立科研管理部门和管理人员；这些年未在中文核心期刊发表过论文，从未开展过任何科研项目，也未做出过有明显实际意义的创新，可见该院的科研和创新能力极为薄弱。

1.6 “夹层”危险意识，分级诊疗带来的威胁 随着网络信息技术的飞速发展，以及交通的更加便利，医疗机构的信息化建设得到迅速发展，患者能很容易地能获取较为充分的医疗信息并自主选择就诊的医疗机构，导致医疗市场竞争平台更大、竞争更为激烈。本镇域内的民营医疗机构、诊所和村卫生室，由于更贴近居民，更具有便利性，对于病情不重的门诊患者具有很大的吸引力。区域内二级以上的医院(包括民营医院)所开展的医疗服务项目包含了乡镇卫生院能开展的所有项目，加之这类医疗机构的医疗技术水平相对较高、设备设施齐全，对于病情重的门诊及住院患者形成了很大的吸引力。这些因素对镇卫生院生存和发展都造成了严重的威胁。

2 “业务院长”式帮扶实践

新时期的卫生院功能定位是防治结合，提高基本医疗能力。目前，镇卫生院在发展过程中遇到了瓶颈，从“业务院长”下派这一切入点来看，提高基本医疗服务能力建设才是帮扶的重点。“济医附院”着重从医联体建设、技术支持与指导、设备物资支援、协助人才培养、完善管理制度等方面对镇卫生院进行帮扶。

2.1 根据自身特点，学习管理 结合本地区医疗现状，依照PDCA循环[7-8]，积极实行医院管理体系和模式。让卫生院管理人员领悟PDCA循环的内涵和意义，多次到“济医附院”参观培训，学习先进管理理念，借鉴并应用PDCA经验，领悟“大爱无疆”精髓，深入临床一线，感触“一人在附院，全家做贡献”的附院精神。按照PDCA循环制定医疗质量管理指标，并进行评估。引入“临床路径”规范诊疗过程[9-10]，提高医务人员业务水平，以提供高质量医疗服务，降低医疗事故发生率，使医疗服务能力和效率得到较快提高。

2.2 强化自身质量管理 首先重点进行医疗核心制度、病历书写、医院感染掌握情况的管理。通过学习，结合PDCA原则持续改进，增强医务人员的工作责任心，提高医务人员的医疗安全意识，规范各项诊疗行为。

2.3 充分抓住分级诊疗带来的机会 区域医疗联合体(以下简称“医联体”)是当前各地落实分级诊疗制度的主要载体。以医联体为平台，建立双向转诊、技术支持、物质支持及人才培养的通道，构建上下联动系统，形成医疗服务功能互补、分工协作的关系。以电话、APP预约等形式开通双向转诊绿色通道，促进双向转诊工作开展。通过“济医附院”专家下沉基层的形式，对卫生院医务人员进行工作指导、对重点学科进行培养、对特色专业进行扶持，以提高基层卫生院的服务能力，改变公众的就医观念和习惯，促进社区首诊制的形成。乡镇卫生院等基层医疗机构通过家庭医生签约服务与居民建立稳定的“朋友关系”[11]，医联体中的上级医院从技术上支持乡镇卫生院的家庭医生服务，从而维持医联体的正常运行，实现互利共赢。

2.4 政府及上级医院增加对基层医疗机构的投入 国家及地方政府加大对基层医疗机构的投入，包括房屋设备等硬件建设的投入，以及逐渐增加的公共卫生经费。县级镇政府逐步重视对乡镇卫生院的投入，新建病房大楼，并购置新的医疗影像设备。为解决一些乡镇卫生院的硬件问题，根据卫生院标准化建设及未来发展的需要，对医联体内的优质医疗资源进行分配，“济医附院”根据卫生院需要进行资源调配，合理利用更新后的闲置设备，将其转移到镇卫生院，以满足镇卫生院的日常诊疗需求，援助大型医疗设备和检验设备，建立手术室，改善患者的住院及就诊环境，不仅提高了镇卫生院的硬件设施，而且也有利于提高其医疗服务能力。

2.5 人才培养与引进 针对技术骨干型人才短缺、医疗业务难开展的问题，重点强化对卫生院全科医师、外科医师的培养。通过“走出去，引进来”的思路，多途径引进和培养新生力量。实施符合基层医疗机构特点的培训，通过去“济医附院”进修，参加学术年会、教学业务查房、技能培训、讲座、学习班等形式更新医学知识。医联体通过组织“专家巡讲团”、定期举办联合义诊等活动帮扶卫生院。“济医附院”专家在卫生院日常工作期间，开展业务查房和讲座，通过“儿童健康之家”“糖友会”“慢阻肺之家”“冠心病联谊会”“卒中联谊会”等形式，带动全镇慢性病患者的健康管理及疾病预防。通过引入“临床路径”，在短期内建立一套标准化治疗模式和程序，规范医疗行为，合理用药。目前，该卫生院已完成以呼吸系统疾病治疗及康复为特色的专科建设，根据临床路径、实际医疗需求和卫生院基本药物使用情况，采购高性价比的药品，并提高药品的采购效率，更好地满足人民群众基本用药需求。

2.6 提高基层医务人员的科研和创新能力 在“业务院长”带领下，通过讲座、外出学习等途径，培养基层医务人员的科研思路，通过病例分析、慢性病管理及量表调查等流行病学调查和慢病管理等方式开展科研工作，提高医务人员的科研和创新能力。

3 小结

随着全院业务范围的拓广，服务水平和质量的提高，不仅增加了门诊就诊和住院治疗患者的数量，而且促进了处于离职边缘医疗人员的回归。在“业务院长”的带领下，规范了常见病、多发病的诊治过程，明显提高了对危重患者的评估及抢救效果。目前，“呼吸系统疾病诊治及肺康复”专科初具规模。家门口的“济医附院”专家门诊和快捷的双向转诊网络，方便了百姓就医，同时能够给予患者全程监测和后续康复治疗，体现了“大爱无疆”的延续。随着卫生院自身业务能力和慢性病管理水平的提高，促进了公共卫生服务和健康扶贫工作的进步。

自“业务院长”这一工作方案实施以来，镇卫生院迎来了良好的发展机遇，与上级医院建立业务互补关系之后，明确了自身在当前区域医疗环境中的位置，找到了以后发展的方向和出路，在加强自身建设的同时，实现医联体共赢，只有这样才能够真正成为人民群众的健康守门人。