影像学诊断胡桃夹综合征进展

张晓东，林锦蓉，张佐炳，李建初

(1.厦门大学附属第一医院超声科，福建 厦门 361004；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730)

胡桃夹综合征(nutcracker syndrome， NCS)又称左肾静脉压迫综合征，是走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受到挤压而引起一系列临床症状的综合征。胡桃夹现象(nutcracker phenomenon， NCP)是指腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉管腔狭窄而远端部分管腔扩张的现象。并非所有NCP均会引起临床症状，即NCS和NCP并不等同。NCS临床表现主要有血尿、蛋白尿、侧腹痛、女性盆腔静脉曲张、男性精索静脉曲张等。影像学检查如多普勒超声、CTA、MRA、血管腔内超声(intravascular ultrasound, IVUS)及肾静脉造影对诊断NCS具有重要作用。本文就NCS的病因、临床表现、临床诊断及影像学诊断标准进行综述。

1 流行病学

目前NCS的确切发病率并不清楚，可发生于各年龄段人群，中青年相对多见，可能因青春期发育较快、脊柱过度伸展以及体形急剧变化等引起左肾静脉受压，导致血流障碍而产生相应临床症状[1]。有学者[2]认为本病以女性多见，但也有学者[3]认为并无性别差异，而体质量指数与本病的发生呈正相关。田露等[3]应用CTA观察正常儿童，发现其中NCP的出现率约13.82%，且年龄越大出现率越高。

2 病因学

下腔静脉系统主要由3对胚胎期静脉发育而成，包括后主静脉、下主静脉和上主静脉；孕4周时后主静脉首先形成，孕6周下主静脉出现，孕7周上主静脉发育，最后3组静脉相互融合，于孕8周最终形成下腔静脉及其属支，包括肾下部、肾部、肾上部和肝部[4]。主动脉环对于肾静脉的形成至关重要，如果主动脉环持续存在，可导致左肾静脉畸形，如环主动脉型左肾静脉、主动脉后型左肾静脉和多肾静脉畸形。其中环主动脉型左肾静脉主要由于上主静脉间吻合丛及左肾静脉背侧支持续存在所致，发生率约8.7%；主动脉后型左肾静脉主要是由于左肾静脉腹侧支退化而背侧支持续存在所致，发生率约3.3%；而多左肾静脉畸形的发生率约为1%。

与下腔静脉胚胎发育相关的NCS主要有前位型和后位型两种类型。前位型NCS最常见，即左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受压。研究[5-6]认为在腹主动脉纵切面上，当肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角<45°时，左肾静脉就会受压，夹角<35°即可明确诊断为NCS。Kim等[7]报道，以CT所示肠系膜上动脉和腹主动脉之间夹角<39°诊断NCS的敏感度为92%，特异度为89%。后位型NCS指左肾静脉走行于腹主动脉后方或环绕腹主动脉，在腹主动脉与脊柱之间受压狭窄，发生率仅占全部NCP患者的0.8%～7.1%[8]。双支左肾静脉后位支受压、左肾静脉行经肠系膜上动脉和右肾动脉间受压以及右位NCS等为NCS少见类型，后者可由左位下腔静脉或妊娠压迫引起。此外，一些非血管因素也可引起NCS，如胰腺肿瘤、腹膜后肿瘤、肾下垂、脊柱畸形、后腹膜及肠系膜脂肪组织减少等。左肾静脉水平出现肝脏和胰腺可能是引起NCS的独立影响因素[9]。

3 临床特征

NCS的临床表现主要有血尿、直立性蛋白尿、盆腔疼痛、侧腹痛、性腺静脉曲张(精索静脉曲张或卵巢静脉曲张)、反应性盆腔淤血和肾脏淤血等[10]，其中血尿最为常见，主要是左肾静脉受压导致左肾静脉压力升高，超过3 mmHg时可引起肾内小静脉与肾脏集合系统之间的薄壁隔膜破裂而导致血尿。镜下血尿或肉眼血尿与肾静脉性高血压的严重程度相关，镜下血尿的发生率是肉眼血尿发生率的4倍多[11]。另一常见症状是直立性蛋白尿，以青春期常见，其发生机制尚不明确，可能与静脉压增高、免疫受损的亚临床状态有关。Mazzoni等[12]认为，肾脏血流动力学变化引起的去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ释放增多与直立性蛋白尿也有关。另外，疼痛和静脉曲张也较常见，疼痛是静脉性高血压所诱发的炎症所致[13]，静脉曲张和盆腔淤血则与参与引流左肾血液至下腔静脉或上腔静脉的侧支循环有关。

4 影像学诊断

临床检查是诊断NCS的基础，影像学检查则是诊断NCS的重要依据。Wang等[14]研究表明，影像学发现的无临床症状肾静脉扩张可以是一种正常变异，而NCS患者也并非一定存在肾静脉扩张。

4.1 多普勒超声 目前多普勒超声是NCS的首选影像学检查方法[15]，肾门处左肾静脉和腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处(狭窄处)左肾静脉的内径比值及峰值流速比值是常用诊断指标。有报道[16]认为以肾门处与狭窄处左肾静脉的内径比值及峰值流速比值均>5诊断NCS的敏感度为78%，特异度为100%。然而关于NCS的超声诊断指标及标准并不统一。Zhang等[5]研究证实，NCS患者仰卧位狭窄处左肾静脉血流速度明显加快(>100 cm/s)，站立15 min后血流速度增加更明显；肾门处与狭窄处左肾静脉内径比值于仰卧位和站立15 min后分别>3和>5。Kim等[17]报道，NCS患者肾门处与狭窄处左肾静脉峰值流速比值较内径比值诊断效能更佳，敏感度分别为80%、69%，特异度分别为94%和89%。但笔者认为在腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处测量肾静脉流速时，声束与血流方向之间的夹角往往较大，此时获得的流速值误差较大，影响结果的可信度；同时探头的压力对肾静脉的流速也有影响。Park等[18]也指出，对于儿童患者，由于左肾静脉取样区更小，且频谱多普勒检测时声束与血流方向夹角较成人更大，故以流速为指标诊断NCS的应用价值有限。中国医师协会超声医师分会血管超声检查指南中NCS的诊断标准为：腹主动脉与肠系膜上动脉之间的间隙明显变小，左肾静脉明显受压，左肾静脉远心端明显扩张，扩张段内径为狭窄处内径3倍以上且脊柱后伸20 min后为4倍以上[19]。其中患者体位为脊柱后伸位而非站立位，但未详述脊柱后伸位的具体标准，故实际操作中的统一性和规范性尚不明确。超声诊断NCS的标准不统一，原因主要有：①肾静脉位置相对深在，超声探查有一定难度，尤其是探头加压对于肾静脉内径测值和流速测值均会产生影响；②检查时患者体位不同(如平卧位、座位、站立位、脊柱过伸位等)，导致检查结果不同；③测量肾静脉流速时，超声声速与血流方向的夹角往往过大，导致流速测值误差较大。近年有学者将CEUS用于诊断NCS，CEUS后静脉相可更清晰地显示左肾静脉受压情况[20]，并可利用CEUS量化指标(如左肾动静脉血管达峰时间差)评估肾脏淤血程度，间接提供肾静脉回流不畅的依据，是对超声诊断NCS的补充和创新[21]。

4.2 CTA 近年来，CTA诊断NCS越来越受到重视，并在一定程度上成为诊断NCS的金标准。CTA可相对无创地评价肾脏血管情况，避免肾静脉造影的操作风险，如静脉损伤、假性动脉瘤形成以及肾脏损伤，不仅能提供左肾静脉的解剖位置信息，还可在超声诊断不明确时较清晰地显示左肾静脉受压位置和狭窄前左肾静脉扩张情况，观察性腺静脉曲张和盆腔静脉淤血程度；三维重建CTA可以提供更多的血管信息，且检查时间明显短于肾静脉造影和MRA。CT诊断NCS的依据是典型“鸟嘴征”征象和肾门处与狭窄处左肾静脉内径测值比。“鸟嘴征”是指左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉夹角处突然受压变细形成的三角形征象，诊断NCS的敏感度为91.7%，特异度为88.9%[7]。Ananthan等[22]认为以CTA测量肾门处与狭窄处左肾静脉内径比值>4.9诊断NCS的特异度较高。CTA的不足之处为有辐射，并可能引起对比剂过敏反应。

4.3 MRA NCS的MRA表现与CTA相似，但MRA能提供更多肾静脉受压部位软组织的信息，同时无辐射，尤其三维对比增强MRA是一种在人体生理状态下进行的无创性血管成像技术，原始图像经多种后处理，可多角度观察腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾静脉的解剖关系，并能直接进行数据测量。MRA的缺点是检查时间较长；且与超声比较，CTA和MRA均不能提供血流动力学信息、测量流速和观察血流方向[23]。

4.4 肾静脉造影及IVUS 肾静脉造影或IVUS均为有创性检查，但是诊断NCS的金标准[22]。正常情况下左肾静脉与下腔静脉间的压力梯度为0～1 mmHg，压力梯度>3 mmHg为诊断NCS的标准[24]。尽管测量静脉压的诊断准确率很高，但NCS患者与正常人之间静脉压力梯度有一定重叠，即正常人的静脉压力梯度亦可>3 mmHg，而无症状NCS患者压力梯度变化范围更大，使得以压力梯度诊断NCS较复杂。Ahmed等[25]认为部分NCS患者的静脉压力梯度<3 mmHg可能与肾静脉压力增高后出现侧支循环有关。与肾静脉血管造影相比，IVUS诊断特异度更高(62% vs 90%)[22,26]。

总之，对临床可疑NCS患者推荐以多普勒超声作为首选影像学检查方法，联合CTA、MRA、肾静脉造影、IVUS等技术共同诊断特异度更高。