前交叉韧带损伤后膝关节功能评估量表的研究进展

刘凯，宋伟，阮槟，高颀

1.山东省青岛市市立医院，a.运动康复中心；b.医学影像科，山东青岛市 266000；2.北京体育大学运动医学与康复学院，北京市 100084

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是常见的膝关节损伤，给患者造成沉重的社会和经济负担[1]。对ACL 损伤后进行膝关节功能评估具有重要的意义：①方便医务人员掌握患者损伤情况，选择合理的治疗手段，采集临床数据进行分析并评估治疗效果；②提高患者对治疗的积极性和参与性；③是医疗保险进行支付的依据等[2]。另外，功能评估量表的得分体现患者的主观临床症状和功能。有研究显示[3]，ACL 重建术后的患者中，重返运动患者的膝关节功能评估量表得分比未参与运动的患者得分要高。

据统计，国际上用于评估ACL 损伤后及重建后膝关节功能的量表有50 余种之多[4]，其中少数几种是得到广泛验证和公认的，简介如下。

1 国际膝关节文献委员会膝关节主观评价表(International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form,IKDC)

该量表于1993 年公开发表，后经多次修改，由10 项膝关节评估和8项膝关节韧带检查共18个问题组成，针对膝关节的疼痛、功能、日常生活活动能力和体育活动适应能力等进行评估，分值0～100分[3]。

IKDC 是一种膝关节特异性的而不是疾病或健康状态特异性的量表，其应用较为广泛，可以用来评估膝关节的韧带、半月板、关节软骨、骨关节炎和髌股关节痛等多种膝关节疾病，方便对比不同的膝关节疾病，在不同语言、不同年龄和性别中均可使用[5-6]。当用于ACL 损伤相关疾病的评估时，IKDC 常用于存在多韧带或半月板复合伤的ACL 损伤患者病程较长时或重建术后长期预后的膝关节功能评估[7-8]。一项对ACL 重建术后2 年患者的研究发现[9]，IKDC 的评估结果与跳跃实验(hop test)的客观检查结果具有相关性，说明该量表可以良好反映ACL 重建术后患者的膝关节功能。有学者对比研究中文版IKDC 和膝关节损伤与骨关节炎评分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)两个量表，发现两者都具有良好的测量性能，并且在接受康复治疗12 周以内的膝关节损伤患者中，IKDC对变化的敏感性更高[10]。

2 KOOS

该量表于1998 年由Roos 等根据加拿大西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)改编扩展而来，全部完成约需要10 min，包括疼痛(9 项)、症状(7 项)、日常活动(17 项)、运动和娱乐功能(7 项)以及膝关节相关的生活质量(4 项)5 个方面，每个问题分为0～4分5个等级，最高分100分[11]。

KOOS可用于ACL重建术后、全膝关节置换术后、半月板损伤和外伤性骨关节炎等疾病，其疼痛、运动和娱乐功能、膝关节相关的生活质量3 个方面的敏感性较高。Wasserstein 等[12]认为，KOOS 中疼痛的得分可以作为ACL 重建患者2 年和6 年后膝关节疼痛的预测指标，其分数大小或许与骨关节炎的发生有关。也有研究发现[13]，虽然该量表提供了一个较全面的膝关节疾病的评估平台，但当用于年轻有活力的ACL 重建术后患者运动功能的评估时，存在较大的天花板效应。王影等[14]认为，KOOS的中文版信效度良好。

3 辛辛那提膝关节量表

该量表最早于1983年发表，内容包括患者主观症状(疼痛、肿胀、打软腿)50 分和功能活动水平(步行、爬楼梯、跑跳、扭转等)50分，共计100分。更新的版本涵盖13个项目，4项症状评分(疼痛、肿胀、部分打软腿和完全打软腿)，1 项患者对膝关节整体状况的自我评分，3项日常生活活动评分(步行、爬楼梯、下蹲)，3 项运动功能评分(跑步、跳跃、旋转/侧切)，1 项体育活动评分和1 项作业活动评分。另外，该量表还有100 分制6 项目的版本：症状20 分、运动功能活动15 分、体格检查25 分、膝稳定性测试20 分、放射学指标10 分和功能测试10分[15]。

辛辛那提膝关节量表注重客观评估，可理解性强且评估严格，常取其部分内容使用，最常用于ACL 损伤或重建术后的患者评估中，其信效度在不同语言文化的人群中已经得到过检验[16]。对比研究发现[17]，辛辛那提膝关节量表评估ACL重建术后患者病情变化的敏感性较其他量表高。但当用于ACL 损伤患者评估时，该量表得分总是低于Lysholm 膝关节评分[18]。目前，尚未发现辛辛那提膝关节量表中文版信效度研究。

4 Lysholm膝关节评分

该量表于1982 年公开发表并于1985 年修改，到1995 年时已被用于100 多种出版物中，包括跛行、支撑、关节交锁感、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲8 个项目。疼痛和不稳定所占分值较高，各为25 分。95～100 分为优秀，84～94 分为良好，65～83分为合格，低于65分为较差。

Lysholm 膝关节评分表重点评估膝关节韧带损伤后关节功能的状况，对ACL重建术后患者的评估最为可靠[19]。但也有研究提出[20]，该量表存在天花板效应，当患者存在自我限制活动的情况时，最好与Tegner活动水平量表结合使用，并且两者结合在不同文化、不同语言的ACL 重建术后患者中使用，具有良好的信效度。此外，当Lysholm 膝关节评分表被用于正常人群时，显示女性得分要低于男性[21]。近年来，Lysholm 膝关节评分中文版在ACL 损伤患者的评估使用中，信效度得到验证，其结果与IKDC和WOMAC评分显著相关[22]。

5 Tegner活动水平量表

该量表于1985 年提出，将患者的活动水平进行数字化分级(0～10分)，0分代表由于膝关节损伤造成残疾，1～5分代表工作或休闲运动水平，从静坐工作到重徒手劳动，6～9 分代表大强度的休闲类运动或竞赛类运动水平，10分代表国家级或国际级的足球或橄榄球运动员水平。

该量表由Tenger 和Lysholm 共同提出，最常与Lysholm 膝关节评分表搭配使用[19]。有研究显示[23]，当该量表用于ACL重建术后5 年的患者功能评估时，其结果与IKDC、辛辛那提膝关节量表的评估结果无显著性差异。该量表也存在不足，即使用特定运动项目而不是功能性活动来描述活动水平，如乒乓球运动就没有出现在该量表中，而不同文化中对同一运动项目活动水平的理解可能存在偏差，正式的验证并没有进行。随着Marx 活动水平量表等的发展，该量表的使用可能会减少[24]。Huang 等[25]认为，中文版Tegner活动指数量表用于ACL 损伤患者的评估与英文原版具有同等性能。

6 Marx活动水平量表

该量表由跑动、剪切、减速和旋转4 个项目组成。每个项目0～4 分，根据活动的频率计分，0 分为活动频率小于每月1次，4分为每月4次或更多，总分0～16分。

Marx 活动水平量表被设计为一个患者主观报告的，与膝关节评定量表和一般性健康评定量表联合使用的短量表，采用功能性活动以及活动频率而非特定运动进行评估[3]。该量表用于评估患者在过去1 年中的最高活动量，操作简易(可在1 min内完成)，但当该量表用于ACL 重建术后患者时，其分值变化量与活动水平级别改变的关系仍需进一步研究[26]。Cameron等[27]研究发现，ACL 损伤的青年运动员中性别对Marx 活动水平量表得分并无影响，与健康人群比较，患者得分较高。Shirazi 等[28]研究认为，该量表对14 岁以上的膝关节损伤患者都适用。目前，尚未发现中文版Marx 活动水平量表信效度分析的文章。

7 健康调查简表(the Medical Outcomes Study 36-Item Short Form,SF-36)

SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生活质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域[29]，是目前最流行的一般性健康评估量表，可以用于评估包括ACL损伤在内的130多种疾病，在不同国家、不同年龄、不同职业的人群中的信效度都经过反复的验证[30-31]。SF-36由生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康等8 个方面，共计35个问题和1 个整体健康状况方面的问题组成，被调查者能在10 min 左右的时间作答完毕。SF-36 用于ACL 损伤患者的生活质量预后方面具有一定的价值。有研究[32]发现，ACL重建术后7 年发展为膝骨关节炎的患者，术前SF-36 得分较低。但是该量表缺乏对ACL损伤疾病的特异性评价。

8 膝关节自我效能量表(Knee Self Efficacy Scale,K-SES)

自我效能是患者对自己执行特定行为能力的主观判断，其水平越高，行为的采取、维系和努力程度越高，是调节认知和行为的关键因素。ACL重建术后患者自我效能水平的高低对患者提高康复动机水平，提高自己改变现实的能力，提高参与运动锻炼的积极性有重要意义[33]。K-SES 是由Thomee 于2005 年编制的针对ACL 损伤患者的自我效能量表，包括22 个条目，分别评估日常活动(7 项)、体育活动(5 项)、膝关节功能状况(6项)和未来膝关节功能(4项)4个方面，采用0～10级评分法，0表示“一点也不确定”，10 表示“非常确定”，得分越高，表明ACL术后患者自我效能感水平越高。

该量表具有良好的信效度，并且与SF-36 量表结果和功能活动水平具有很强的相关性，与KOOS量表结果也有较强的相关性，可以作为术前预测ACL重建术后1年膝关节功能状况的指标。有研究显示[34]，较高的K-SES得分预示着ACL重建术后1 年患者的双侧膝关节肌肉功能对称性较好，同时，患者的生活质量也较高。但是，该量表在不同性别，不同年龄和不同活动能力水平的患者人群中得分有所不同[35]，其中文版经过文化调试，保留了18 个条目，经检验具有良好的信效度，适合作为评估中国人ACL损伤患者自我效能水平的工具[36]。

9 前交叉韧带损伤生活质量量表(ACL Quality of Life Scale,ACL-QoL)

该量表在1998 年公开发表，由5 个方面32 个项目组成，包括症状和不适感(5 项)、工作相关问题(4 项)、娱乐活动和竞赛运动(12 项)、生活方式(6 项)、社会和情感功能(5 项)。采用视觉模拟评分，总分为100分，各项目所占权重相同。

该量表是目前唯一一个满足专用于慢性ACL 损伤(特定疾病)的、患者主观报告的、评估患者生活质量的量表[37]。该量表作为评估慢性ACL 损伤患者是否需要手术干预的重要量表，经证实具有良好的信效度和敏感性[38]。同时，该量表也适合ACL重建术后的评估和长期随访使用[39]，在多种文化和语言版本中的信效度和敏感性均得到验证[40-41]。另有研究发现[42]，ACL 重建术后患者骨关节炎的程度与ACL-QoL 得分相关。目前，尚未有中文版ACL-QoL信效度验证的研究。

10 前交叉韧带损伤后重返运动量表(Anterior Cruciate Ligament-Return to Sport After Injury Scale,ACL-RSI)

该量表于2008 年发表，由3 个方面12 个项目组成，包括情感(5 项)、自信(5 项)和风险评价(2 项)，其中部分项目源自ACL-QoL，12 项依照特定的顺序排列，采用视觉模拟评分法计分，总分100分。

ACL-RSI 用于评估ACL 损伤后重返运动的心理因素影响[43]。不同的研究均显示[4-45]，ACL 重建术后患者的ACL-RSI得分改善，并且该评分的高低与患者重返运动的能力强烈相关，而ACL-RSI 评分与单脚跳试验、IKDC 评分、Tegner 活动指数量表均具有相关性，适合ACL 重建患者重返运动的评估。另有研究表明[46]，ACL 重建术后1 年ACL-RSI 评分较低的患者，经历二次损伤的可能性较大。但使用该量表评估时需要注意的是，年龄、伤前活动水平、双下肢对称性等均是影响ACL-RSI 得分高低的因素，由于女性参与运动的积极性较差，当目标人群中女性较多时，ACL-RSI得分较低[47]。

随着研究者对ACL 重建术后患者重返运动问题的关注，加上该量表对患者重返运动能力的预测功能，使得其应用越来越频繁，不同语言版本的信效度验证反映良好[48]，甚至出现只有6 项的ACL-RSI 精简版[49]。目前，该量表的中文版本信效度已得到验证[50]。

11 量表应用原则

应用量表最重要的是确定在何种情况下运用何种量表。相似的量表用在同一组患者中可能得到不同的分数，研究者和临床医生要了解不同量表所适用的疾病人群。基本的应用原则有：①患者主观报告功能评估量表和客观临床实验评估结果联合使用；②一般健康状况评估量表与特定疾病(或部位)功能评估量表联合使用；③特定功能评估量表与活动水平评估量表(如Tegner或Marx活动水平量表)联合使用。

在特殊情况下，选择特定的量表应该更严谨一些，比如，当研究者要进行2年以上较长时间的随访时，ACL 损伤患者骨关节炎发生率增加，此时选择IKDC 或KOOS 较好。K-SES、ACL-QoL 和ACL-RSI 用于评估ACL 重建术后患者时，可以体现出影响患者功能恢复和重返运动的心理因素[51]。

12 小结

随着参与运动的人口数量增加，ACL损伤的数量也急剧增加，中国人ACL 损伤的研究成为热点。掌握各量表的不同点和适用范围对于科研尤为重要；加之中国人有独特的文化、生活习惯和生理特点，以西方人文化习惯和生理特点为基础的现有膝关节功能评估量表在用于中国人的临床评估时，出现越来越多的不适应。故参考原量表研究其中文版的适用性和开发适合中国国情的ACL损伤膝关节评估量表迫在眉睫。