县域医疗服务共同体建设策略探讨

何俊 张柏梅 于华 崔群 庞卫博

作者单位：1.266000 山东 青岛，青岛市精神卫生中心；2.青岛市中心医院；3.中共青岛市委党校；4.青岛大学医学部

分级诊疗制度是建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，县域医疗服务共同体（以下简称“医共体”）是实现分级诊疗的基础工程。开展县域医共体建设，是努力实现居民“少生病”“少住院”“少负担”“看得好病”的县域综合医改目标。医共体建设的核心要义在于调整优化医疗资源结构布局，提高基层服务能力为重点，以提升医疗服务体系整体效能，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉[1]，更好地实施分级诊疗。笔者选取安徽省天长市医共体建设典型经验做法，分析当前医共体建设存在的共性问题，并提出构建优质高效县域医共体的策略，以资借鉴。

1 县域医共体建设主要做法与启示

1.1 主要做法①县级医院牵头，打造“服务共同体”。按照“自愿组合、双向选择”的原则，与基层卫生院签订结对协议，组成“二级医院+一级医院+卫生室”的医共体。牵头医院对医共体内的人员、财务、药品、医疗设备等统一管理调配，并负责对乡镇卫生院进行监督管理。②实行医保基金按人头总额打包预付，形成“利益共同体”[2]。县级医保基金管理中心按医共体服务人口数将预算总额交由医共体统筹使用，年底结算，超支由牵头医院承担，结余由成员单位按比例分配。③确定县、乡两级医疗机构诊治病种目录，形成有效“责任共同体”。建立医共体各级医疗机构分工协作机制，确定了县级公立医院和乡镇卫生院确保收治的分级诊疗病种，制定不得外转的常见病和多发病病种，筛选出经上级医院指导，能够在县级医院进行手术或完成治疗的病种，目录内的病种不得外转。④医共体成员单位协同发展，组建“发展共同体”。在人员使用管理上，实行人员流动与使用机制，县级医院内在岗不在编具有医师执业资格的人员，经考核公示后，可安排到乡镇卫生院工作，纳入基层医疗机构编制和岗位管理；在基层机构人员培养和技术提升上，预留流动向下送医岗位和流动向上送培岗位，同时，县级医院为基层医疗机构添置医疗设施设备，提供技术支持、结对辅导、远程医疗帮助等服务，以提高基层医疗机构的服务能力。

1.2 主要启示①重构县域卫生服务体系是推进分级诊疗制度建设的组织基础。针对既往不同级别医院之间分工协作不明，居民就诊随意性较大的状况，通过构建县乡村一体化管理的医共体，制定各级医疗机构诊疗病种目录，解决了“在哪一级医疗机构看什么病”的问题，县级医院不能解决的疾病，请求外援帮助解决，不轻易外转，主动把患者的疾病解决在县域内，有助于破解城市大医院“虹吸”难题，理顺“小病跑大医院、名医看小病”不合规律的就医秩序，有利于引导居民就医由“无序”向“有序”转变。②“按人头总额预付”的医保支付方式是医共体形成利益共同体的重要保障[3]。实施医保按人头总额打包预付，结余的医保基金在医共体之间和内部进行再分配，促进医疗机构减少过度医疗，引导医疗机构主动控制不合理的医疗费用；在医保支付机制的驱动下，医疗机构原来的收入变成成本，所以多花的每一分钱都是自己的，这样就迫使医疗机构在疾病预防上做文章，努力通过健康管理使居民“少生病、少住院”，引导医疗服务模式转向为“以健康为中心”。③完善的利益共享机制是提升基层医疗机构服务能力和引导优质资源下沉的重要手段[4]。实施医保按人头预付费制度使得医共体内部形成利益共享机制，医共体愿意将这种患者留在基层治疗，这样既为医共体节省了支出，又增加了医务人员收入，同时还实现居民“少负担”的目标，牵头医院将有动力主动下派技术专家帮助基层医疗机构尽快提升业务技术水平，县级医院专家愿意到基层进行帮扶指导，居民在基层就能“看得好病”，牵头医院变成了培养优秀基层医生的“孵化器”，引导牵头医院主动帮扶。

2 当前县域医共体建设存在的共性问题

2.1 医共体治理体制有待于进一步改革当前医共体建设正处于破除旧体制与建立新机制相互衔接的关键时期，对政府的管理能力和医共体内部的管理能力都是挑战[5]。部分地方政府尚未建立专职的医共体管理机构或议事机构，未明确政府与医共体之间的权责关系，人员、财务等方面的自主经营管理权尚未完全下放给医共体，牵头医院无法要求乡镇卫生院新增业务、绩效考核等相关管理工作。医共体的人、财、物尚未实现完全有效统一，权责关系还没有得到进一步明确，一些政策制度虽有设计，但还没有在医共体内得到实质性落实。

2.2 基层卫生人才队伍建设有待于进一步加强人事编制、薪酬待遇等仍然是影响医共体内部人员合理流动，尤其是“基层留人”的主要因素。随着县域医共体建设快速推进，基层卫生服务需求逐渐扩大，基层医疗人才不足的问题将更加突出，单一的财政专项补助不足以解决人员下沉困难和基层卫生技术人员缺乏的问题，还需要在人事编制、薪酬待遇、职称晋升、多点执业等方面进行联动改革[6]。

2.3 医保结付方式有待进一步调整不同级别医疗机构医保差异化支付政策尚不足以引导患者有序流动，尤其是对未实行县级医院转诊，自行前往县外三级医疗机构就诊的县域内居民，需要提高报销起付线，适当降低结报比例，对县域内的正常转诊只收取一次起付线。尚需健全县域外就诊医保费用控制机制，县域外就诊医保结付方式需要进一步明确。

2.4 财政投入的激励约束机制有待进一步健全财政投入尚未对医共体提供的门诊、住院等基本医疗服务，以及家庭医生签约等公共卫生服务进行专项补助，尚未发挥财政的激励作用。此外，财政投入对医疗机构服务数量、质量未产生约束作用。

2.5 医共体评价监督考核机制有待进一步完善医共体真正建立后，需要建立较为完善的评价监督考核机制，推动医共体内机构人员、财务、药品配送等方面的统一管理，提高医疗资源利用效率，保证医共体科学可持续地发展，最终实现有序的就医格局。

3 构建优质高效县域医共体策略

应以政府为主导，加快改革，推动优质高效县域医共体落地生根。在当前政府机构职能调整的新形势下，如何进一步完善深化医改的组织机制，按照责权一致、协同高效的原则构建县域医共体，是深化医改面临的新挑战。

①组建由政府负责同志担任主任，由发改、人社、财政、卫生健康、医保等部门组成的医共体管理委员会，代表政府履行办医职能，拟定政府与医共体权责清单，研究出台医共体财政补偿、差异化医保支付、人事编制、薪酬分配，以及内部上下自由流动等政策性文件，并充分下放医共体自主经营管理权[7]。②由县级医院牵头成立医共体理事会，完善理事会章程，落实医共体自主经营管理权，进一步理顺内部权责关系。牵头医院应明确专责机构，负责协调双向转诊工作。③加强各级医疗机构、公共卫生机构的服务互动。推进联合科室和病房建设，大力推行双向转诊制度，特别是向下转诊，在缓解县级医院住院床位日趋紧张状况的同时，逐步实现城乡医疗服务均等化；推动疾病防控、慢病防治、妇幼保健等公共卫生服务资源下沉到基层，与家庭医生服务团队紧密协作，强化预防为主、防治结合。④强化考核、提升医共体竞争力。建立完善权责清晰的考核机制，加强对医共体年度综合目标管理责任考核，制定考核办法，严格纪律约束，以考核来促进医共体间的有序竞争和规范运行，将患者关注的服务、费用、疗效、满意度、安全性等放在考核的重要位置，将考核结果与医护人员的薪酬、进修、职称晋升等联系起来，切实调动广大医护人员的积极性。⑤依托信息平台，实现医共体内部及医共体之间的资源共享，开展“基层检查+医院诊断”、药品集中配送、网上集中审方等服务[8]；在医共体内实现居民健康档案、诊疗信息等互联共享，实行检查结果互认、药品共享；完善家庭医生服务信息平台，并与社区健康服务中心和医院管理系统互联共享，运用家庭医生服务信息平台，对家庭医生服务团队提供的服务数量、质量和群众认可情况进行精准考核。

4 小结

当前县域医疗服务共同体建设是新医改的一部分，尚处于起步阶段，仍需在具体实践过程中不断进行改进和完善，其实施过程需要多部门、多机构之间的共同协作，并有一定的政策和法规进行约束，以最终实现县域内居民小病不出门、大病有保障，提高居民整体健康水平的目的。