荣成市人民医院实施《医疗机构处方审核规范》的工作探索

赵晓辉，王文慧

(山东省荣成市人民医院，山东 威海264300)

为适应“健康中国”发展战略需要，医疗机构要为患者提供全方位健康服务，作为基层医疗机构医院药学工作转型重要实施举措的用药合理性审核，能有效保障患者用药安全。荣成市人民医院药事部门探求符合工作实际的最佳路径，在落实《医疗机构处方审核规范》方面进行积极探索，拓展医院药学发展的新领域.通过在发药系统嵌入合理用药审查软件及设计处方干预流程，以规范处方审核工作。按照《医疗机构处方审核规范》实施要求推进相关工作，处方审核工作取得积极进展，充分发挥了药学专业技术人员专业优势，有效提升医院合理化用药水平。

1 实施背景

为规范医疗机构处方审核工作，促进临床合理用药，保障患者用药安全，2018年12月14日，国家卫生健康委员会等3部门联合制定《医疗机构处方审核规范》(以下简称《规范》)作为部颁标准。《规范》的下发对医院药学发展，特别是推动医院合理化用药工作向精细化发展具有政策指向性作用。在医疗机构药学服务亟待转型阶段，推进相关工作切实取得工作成果，可深化医院药学发展内涵，为临床诊疗安全提供综合性药学服务保障。我院积极探索和建立符合基层医疗机构的处方审核方案和审核模式，取得一定的工作成效。

2 实施准备及条件

2.1 处方质量 《规范》实施前，我院门诊处方质量堪忧。电子处方系统的特殊性可能导致医师存在认识误区，认为电子处方不同于纸质处方，没必要受到处方书写规范的约束，忽视了《处方管理办法》对处方书写的规定。药学部门采取的处方干预措施无法取得实效，门诊处方合格率达不到我院制定门诊处方合格率95%的质控标准，更无法达到三级综合医院评审标准对门诊处方合格率99%的要求。在医疗机构严格控制药占比的大环境下，规范医师开药行为，仅凭口头警告、规章约束和通告处罚等手段不能解决大处方存在的根源性问题。采用处方审核系统可使医师按处方规则开具药品，既能降低药占比，也可提高处方合格率，是建立维护正常门诊系统生态、规范合理化用药的有效手段。

2.2 干预准备 《规范》下发前，药房一直探索处方前置审核可行性方案，力求针对性解决目前我院处方存在的问题，以提高处方质量。为此，药房曾向微机室提出对未收费处方事先审核的建议，但预审处方的系统条件尚有欠缺，一旦处方收费打印完结再行处方干预，不利于正常就诊秩序的维护，通过长期工作实践达不到预期干预效果，因此处方合格率长期维持在较低水平。《规范》的下发，为推动处方前置审核工作在我院顺利开展提供了政策依据。为尽早让《规范》在我院落地实施，药房与各相关职能部门进行积极沟通，说明实施价值，并递交政策性文件。同时，在科室内开展专题培训学习，使科室人员熟知规范要求，领会文件精神，为后期处方评价工作开展做足知识储备。

2.3 实施条件 处方前置审核需定位在医师处方开具和药房调配环节，流程应与我院现行系统有效对接方能运行顺畅，保证审核效率、效果。我院现行患者取药划价计费须在药房确认的模式有利于处方前置审核工作开展，避免医师端口或收费窗口划价收费造成的预留药师审核时间压力问题。另据《规范》，处方审核需要相应药学软件的支持，在我院现运行系统中植入或对接有明确临床用药依据的合理用药管控软件，信息系统内置审方规则由我院审核确认。以上工作都需要信息系统支持完成。为此，药房积极配合微机室理顺工作流程，探求最佳工作路径，通过系统的升级改造让工作愿景得以逐步实现。

3 流程设计

医院药事部门基于便捷高效地对每张处方事前审核的考虑，遵照《规范》第6条“药师是处方审核工作的第一责任人”的要求，在信息系统的支撑下做以下工作流程设计。

3.1 医师层面 医师为患者开具处方过程中，软件自动判断处方合理性，放行合理处方；预警用药不合理处方，包括用药不适应、超出7 d常用量和其他超常处方等，提示处方存在问题以利于医师做出修正，直至处方通过系统审核得以发送。若医师对软件预警信息存有疑问，如慢性病患者须长期用药不限于7 d常用量、超说明书用药可循证支持或其他情况，医师应在系统备注栏中注明理由，确定处方发送。医师应及时对经药事部门人工审核、通过系统驳回的不合理处方进行合理化修改或用药理由再说明，更改后处方立即发送，处方由药师再审决定是否调配发药。

3.2 药房层面 ①患者持卡到药房刷卡取药过程中，药师将借助合理用药软件系统对每张处方进行再次人工审核，包括未通过合理软件系统审查但医师注明理由处方，审核通过后，药师完成后续处方调配发药工作。②预审过程中，若发现处方用药不符合《规范》要求，药房将驳回医师处方，同时系统自动或人工标注处方存在问题请医师进行相应更正。药师应对医师再次提交处方及时审核，视处方更改情况和医师注明用药理由决定是否放行处方，继续下一步处方调配工作。③药师发现不合理用药处方，处方医师自认用药理由充分不同意修改时，药师应当在与医师沟通并记录后为患者调配发放药品，该处方将被纳入处方点评。④药师发现严重不合理用药或用药错误时，药师有权拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。

4 配套要求

4.1 软件层面 ①信息提示。医师与药师处方信息的修改以弹窗方式提示，有利于双方对处方及时处理，最大可能压缩处方审核通过时间，保障就诊患者权益，维护门诊良好就诊秩序。②审方规则。处方审核依据由药事管理与药物治疗学委员会充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素，参考专业学(协)会及临床专家认可的临床规范、指南等，制定适合本机构的临床用药规范、指南。随着医疗诊治水平的提升，各学科用药常脱离原有说明书治疗用途，超说明书用药情况常见。合理用药审核软件自身设计的局限性导致并不能对此类情况进行完全覆盖，故我院合理用药软件审核系统具备了信息扩展功能，对在工作实践中积累的经循证医学认定为药物新用途、用法，经药师管理药物治疗委员会讨论通过后，由软件管理人员对合理用药系统进行补充维护。

4.2 审核场所

(1)建立审核场所。由于匹配工作需要，可在药房单独设立处方审核场所或发药窗口负责处方审核职责。如定位于专区负责审核，可单开一个窗口区域专门负责处方审核，所有医师处方须通过处方审核后方可由调配人员接收，患者窗口刷卡计费后，科室调配人员负责打印已经审查处方，按处方调配好药品，由窗口发药人员发出。专区事先审核优点在于可充分利用医师系统提交处方和患者到药房取药时间间隙，提前集中处理系统显示的医师已开处方，为可能存在的处方干预预留调节时间。维持发药窗口刷卡审核模式，窗口发药人员承揽处方事前审核工作，即患者在窗口刷卡后未计费前，审核医师处方，按放行或干预规则进入下一流程，合理处方计费后交由调配人员调配，窗口发药人员按处方将调配好的药品发出。我院现采用该模式。

(2)审核场所要求。为满足三级医院评审对门诊药房工作软、硬件配套要求，借落实《规范》之机，对药房整体工作流程进行适应性改造，包括硬件设施，如严格发药区域和药品调配区域功能区划、窗口功能再定位及其他相应配套。合理筹划软件更新，包括系统嵌入处方合理性审查软件、门诊叫号程序和启用等。随着审核工作的不断深入和优化，药品调配工作将加入处方事先审核流程和处理处方争议延误调配时间，因此，药房启用门诊药房发药叫号系统，为就诊患者取药和药师审核调配建立缓冲地带。处方审核系统的应用搭配门诊叫号系统，能达成医师、药师和就诊患者等各群体诉求最大公约数，既能维持有序的就诊秩序，又可保证药房各工作单元工作能有效衔接，提高单张处方的调配效率。

4.3 人员层面 处方事前审核对岗位药师工作能力提出考验，有限的处方审核时间内(依照我院静配中心药师单张处方审核时间平均不到20 s标准)，审方人员必须对处方合理性作出判断，即便有合理用药软件的辅助，药师自身药学服务综合能力欠缺也将导致其无法适应岗位工作新要求，因此，所有参与审核的药师上岗前全部参加系列培训并通过考核。培训内容应当包括相关法律法规、工作制度及岗位职责，药学基本理论、基本知识、基本技能及岗位特殊要求、操作规程等。从事处方审核的药师在熟练掌握工作流程基础上，不断通过实践提高工作技能。药事管理部门制订针对审核药师长远的培训学习计划，让药师接受继续教育，不断更新、补充、拓展知识，提高处方审核水平。

5 效果评价

为通过持续改进提高处方质量，从事处方审核的药事部门建立处方审核质量监测指标体系，对处方审核的数量、质量、效率和效果等进行评价，评价内容包括处方审核率、处方干预率、处方合理率等。我院处方审核系统具备了相关信息的留存和择取功能，便于定期对各指标进行汇总评价。经评价，我院门诊不合理处方数量明显减少，处方合格率接近三级医院评审细则的指标要求。药学部门定期向相关职能部门汇总上报处方评价结果，为职能部门按我院相关政策落实整改提供依据。

6 讨论

基层医疗机构应尽早完成药学服务转型，实现药学服务由药品的采购、发放——即“供应链”转换到专注药学专业技术服务——即“服务链”内涵的深挖，将药学部门定位于“兼具行政管理职能以‘合理用药’为核心的专业技术部门”。基层医院可视《规范》落地为突破医院药学发展瓶颈期的好契机，健全用药安全相关规章制度和技术操作规范并实施，建立符合医院实际的合理用药保障机制，将具有专业技术职务任职资格的药师从简单的药品入库和分发工作中解放，投身到医院药学服务一线。药事服务费的设立作为优化医疗机构收费体系措施之一[1]，将在一定程度上弥补药品零差率时代医院经济损失，药师同样能创造劳务价值，医院药师要抓住机遇，通过积极参与以检视自身专业水准，强化服务技能，迎头赶上医院药学发展新潮流。