儿童多发伤的ICU监测与护理

【摘 要】目的：总结儿童多发伤的护理经验。方法：对2016-2018年3月收治的22例多发伤患儿的护理进行回顾性分析。结果：22例患儿中2例因家属要求转上级医院治疗，其余20例均病情稳定，顺利转到专科病房进行继续治疗。结论：科学、规范的护理干预措施，能提高重症多发伤患儿的救治率。

【关键词】儿童;多发伤;ICU;监测与护理

随着经济社会的发展，儿童的意外伤害事件频发，对于缺乏自救知识和能力的儿童来说，病死率和致残率极高[1]。多发伤是指在同一伤因的打击下人体同时相继有两个或以上解剖部位组织或器官受到严重创伤，且至少有一处损伤是危及生命的[2]。在多发伤患儿的救治中，离不开ICU的严密监测和精心护理。现将本院ICU对22例多发伤患儿的监测和护理进行回顾性分析，总结如下。

1 一般资料

20例患儿中，男，16例;女，4例。年龄，2岁11月至12歲6月，平均6.3岁。车祸伤，8例;高空坠落伤，11例;摔伤，1例。在ICU救治的时间3到13天，平均6.4天。

2 监测与护理

2.1 心电监护，病情观察

观察患儿的意识水平、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等各项指标。使用小儿格拉斯昏迷量表（PGCS）[3]，来评价患儿的意识水平。GCS≤8分，表明有严重颅脑损伤;GCS9-12分，表明有中度颅脑损伤;GCS13-15分，表明有轻度颅脑损伤，分数越高，表明意识越清楚。立即开通两路静脉通路，快速补充血容量，并留取各类血标本及时送检。留置动脉留置针，持续监测动脉血压，根据血压情况，及时调整液体输入的速度以及血管活性药物的剂量。根据血气分析的结果，给予患儿相应的氧疗措施，如果患儿需要使用呼吸机支持，则立即协助医生进行床边气管插管，并做好人工气道的护理，预防VAP的发生。留置导尿管，观察尿液的颜色、性质和量，评估是否有泌尿系统的损伤以及评估血容量是否充足。留置胃管，观察胃液的颜色、性质，评估是否有胃肠道的损伤，以及是否需要禁食。使用肛温探头持续监测体温，若患儿出现低体温，则应给与增加盖被或适当增加室内温度等措施来复温，有条件者也可以给与加温输液。但禁止使用电热毯或热水袋加温，否则将可能导致皮肤血管扩张或烫伤，进而减少心、肺、脑等重要器官的血流灌注，加重病情。

2.2 镇静镇痛

多发伤患儿除有重度颅脑损伤伴昏迷者，均会有不同程度的疼痛，加上进入到陌生环境，无家长陪伴，患儿极易出现烦躁、恐惧心理而发生躁动，不能配合治疗护理操作。患儿躁动，可能会造成受伤部位二次损伤。我科使用右美托咪定镇静，以0.5-0.7ug.kg-1.h-1的剂量持续微泵输注，并联合使用枸橼酸芬太尼镇痛，以0.5-1ug.kg-1.h-1的剂量持续微泵输注。每隔4小时进行一次Ramsay镇静评分，根据评分调节镇静镇痛药物剂量，使Ramsay评分控制在2-4分。适当的镇静镇痛治疗可以减轻患儿疼痛，缓解患儿焦虑情绪，减轻不良刺激对患儿的影响，增加其舒适性，从而减少躁动的发生，保证治疗护理有效的进行。

2.3 骨折护理

本组患儿中有18位存在不同程度的骨折。其中股骨骨折7例、肋骨骨折4例、骨盆骨折4例、上肢骨折4例、头面部骨折3例。本组骨盆骨折均为稳定性，以卧床休息休息为主，未于特殊处理。肋骨骨折为单根或多根肋骨骨折，均无连枷胸，故采取保守治疗。股骨骨折，一般采用皮牵引，如需手术复位，则在病情稳定转入专科病房后进行。皮肤牵引时，要做到有效牵引，同时观察牵引肢体的皮温、皮色、动脉搏动、皮肤完整性。上肢骨折采用小夹板固定，小夹板固定时，要经常检查夹板的松紧度，保持固定的位置，检查夹板边缘有无皮肤压伤，观察有无神经损伤。

2.4 早期康复

早期康复是指在血流动力学稳定的情况下，尽早开始的功能锻炼，一般在危重疾病发病或受伤后2-5天内开始[4]。研究表明，对各种疾病越早进行康复护理干预，就越能预防和减少各种功能障碍的发生，并且早期康复治疗和护理可为疾病后期的恢复创造条件，有利于缩短住院时间。此外，早期康复锻炼活动对ICU患者的心理有着积极作用，其有利于提升患者战胜疾病的信心[5]。多发伤患儿在使用镇静镇痛时，无活动禁忌症时，可以给予被动运动，如定时更换卧位，被动ROM等。若患儿已停止镇静镇痛超过24小时，可以鼓励患儿进行主动运动，如主动更换卧位，指导患儿进行肢体关节运动，如无骨折肢体的伸展运动，足踝运动等。早期康复护理，不仅可以预防压疮和DVT的发生，更可以缩短ICU住院时间，有利于日常活动功能的恢复[6]。

2.5 心理护理

多发伤均为意外伤害，事发突然，给患儿和家长造成了巨大的心理创伤。患儿因疼痛，身处陌生环境，无家人陪护而出现恐惧情绪。家长因担心患儿的病情，又无法陪伴其身边，易出现焦虑情绪。对患儿除了镇痛镇静还可以向患儿解释其身处的环境，安慰鼓励患儿，尽量多陪伴其身边。对家长，应及时与其沟通患儿的病情以及对患儿采取的一些治疗护理措施，每天探视时，鼓励患儿多于家长沟通。在后期，病情稳定时，可给患儿听一些音乐或看一些患儿喜欢的动画片。

2.6 营养支持

创伤后机体会发生一系列应激反应。多发伤后代谢的改变主要由于失血性休克及创伤应激引起[7]，表现为高代谢状态。若没有胃肠道的损伤，则采用肠内营养，可根据患儿的情况经口或经鼻饲管喂养。早期应先给予易消化的流质或半流质，如果患儿没有胃肠道反应则可以逐步向正常饮食过度。若患儿合并了胃肠道损伤，则需要禁食，必要时给予胃肠减压，此时则需要采用胃肠外营养，根据医嘱，准确配置好静脉营养，匀速输入。在使用静脉营养时，要监测好患儿的血糖情况，防止出现血糖过高，及时调整静脉营养的糖浓度。一旦胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少胃肠外营养，联合肠道喂养或开始经口摄食。

3 治疗及并发症的预防

（1）对于多发伤患儿，首先要做的是纠正休克。创伤性休克是由于严重创伤导致的微循环障碍，组织灌注不足，细胞损伤及代谢障碍。早期快速有效的扩容，能使组织灌注得到恢复，对于纠正休克是十分关键的步骤。其次关注凝血功能，多发伤的患儿都会有程度不一的凝血功能异常。我科常规使用巴曲亭和维生素K1，若患儿出现出血不止，则需及时输注血小板，冷沉淀凝血因子，新鲜血浆等血制品。

（2）创伤后脓毒症是多发伤的常见并发症之一。其原因包括：创面的感染，留置动静脉及各类有创导管导致的感染，创伤后导致的全身炎症反应综合征等。因此，多发伤患儿需早期适量使用抗生素治疗，并且在治疗护理时严格无菌操作，以防创伤后脓毒症的发生。多发伤患儿由于绝对卧床，肢体制动，血流较缓慢，极易发生下肢深静脉血栓。对于多发伤患儿下肢深静脉血栓也是其严重并发症之一。对于下肢深静脉血栓，最好的方法就是预防它的发生。血浆D-二聚体浓度测定对于反映判断血栓形成具有十分敏感的作用，因此监测血浆D-二聚体浓度十分重要，当然下肢深静脉血栓的确诊要靠血管超声。一旦发现患儿的D-二聚体浓度异常增高，则需在确认无禁忌症后应用抗凝药物。我科常规使用低分子肝素钠进行预防治疗，按1mg/kg体重计算，24小时匀速维持。

4 结果

22例患儿中2例因家属要求转上级医院治疗，其余20例均病情稳定，顺利转到专科病房进行继续治疗。

5 讨论

多发伤患儿具有病情急，变化快，并发症多，病死率高等特点。因此，全面规范的护理措施，不仅可以提高患儿的救治率，减少并发症的发生，而且可以减轻患儿的痛苦感受，减轻家属的焦虑情绪。真正做到各方面都满意，达到优质护理服务的目的。

参考文献

[1]梁泽平.严重多发伤患儿在ICU的监测和管理[J].现代医药卫生，2012，28（22）：3463-3465.

[2]Banerjee M， Mouillon B， Shafizadeh S， et al. Epidemiology of ex-tremity injuries in multiple trauma patients [J]. Injuey，2013，44（8）：1015-1021.

[3]朱雯，楼跃.儿童多发伤的研究进展[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2012，6（24）：8261.

[4]Hodgson CL，Needham D，Haines K，et al.Feasibitity and inter-rater reliability of the ICU Mobility Scale [J].Heart Lung，2014，43（1）：19-24.

[5]Christina Amedei.Mobilisation in critical care： a concept analysis[J].Intensive and Critical Care Nursing，2012，28（2）：73-81.

[6]吳奇云.重症监护病房患者行早期康复护理的研究[J].现代临床护理，2015，14（12）：73-76.

[7]韩希望.多发伤的营养支持.中华医学会急诊医学分会第十六次全国急诊医学学术年会.专题发言.2013.S-49：58-63.

[8]石磊.多发伤的诊断与治疗研究进展[J].中日友好医院学报，2018，32（4）：237-240.

作者简介

钱丽娜（1984-），女，江苏省常州市人。大学本科学历，主管护师。主要研究方向为儿科危重症。