循证支持下针对性护理在经口气管插管口腔护理中的应用方法及效果

陈志辉 苏敏仪

[摘要] 目的 探讨循证支持下针对性护理在经口气管插管口腔护理中的应用效果。 方法 选取ICU经口气管插管患者100例为研究对象，按照1∶1的比例随机分为实验组与对照组，各50例。对照组采用口腔常规护理，实验组在口腔护理中实施循证支持下的针对性护理。比较两组患者口臭、口腔污染度、牙菌斑指数评分、口腔溃疡发生率及口腔清洁评分。 结果 实验组牙菌斑指数低于对照组，口臭发生率（2.0%）低于对照组（22.0%），口腔污染程度低于对照组，口腔清洁度评分低于对照组（P<0.05）。实验组口腔溃疡发生率（0）低于对照组（4.0%），但差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 循证支持下针对性护理应用于经口气管插管口腔护理中，能够降低患者的口臭发生率、口腔污染程度及口腔溃疡发生率，减少牙菌斑指数，提高口腔清洁度。

[关键词] 循证;针对性护理;气管插管;口腔护理;牙菌斑指数

[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）32-0157-04

Application method and effect of targeted nursing in oral nursing for oral tracheal intubation under evidence-based support

CHEN Zhihui   SU Minyi

ICU Ward， Nanhai Hospital of Guangdong People's Hospital， Foshan   528251， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of targeted nursing in oral nursing for oral tracheal intubation under evidence-based support. Methods 100 patients receiving orotracheal intubation in ICU were selected as study subjects. According to the ratio of 1：1， they were randomLy divided into experimental group and control group， with 50 cases in each group. The control group was given routine oral nursing care. The experimental group was given targeted nursing care under evidence-based support in oral nursing care. The bad breath， oral contamination， plaque index score， incidence rate of oral ulcer and oral cleanliness score were compared between the two groups. Results The plaque index in the experimental group was lower than that in the control group， and the incidence rate of bad breath （2.0%） was lower than that in the control group（22.0%）. The degree of oral contamination was lower than that in the control group. The oral cleanliness score was lower than that in the control group（P<0.05）. The incidence of oral ulcers in the experimental group （0） was lower than that in the control group （4.0%）， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Evidence-based targeted nursing in the oral nursing care of oral tracheal intubation can reduce the incidence rate of bad breath， oral contamination degree and incidence rate of oral ulcer， reduce plaque index and improve oral cleanliness.

[Key words] Evidence-based; Targeted nursing; Tracheal intubation; Oral nursing care; Plaque index

經口气管插管机械通气是挽救患者生命的重要措施，但置管后极易出现一系列口腔相关并发症，因此对该类患者进行口腔护理是临床中较为常用的方法。以往的口腔作为一项常规基础护理操作，应用于经口气管插管患者中，具有一定的风险和难度，导致口腔清洁不彻底，口腔卫生状况较差，因此需探讨一种较为有效的口腔护理方法，以提高口腔清洁度，从而降低由此产生的并发症。循证护理是一种新型的护理模式，其是临床护理人员通过护理过程中的实践，对患者及其所患疾病进行正确、全面认识，对疑难问题寻找最佳的证据，联系实际，达到有效解决问题，获得最佳效果的目的。目前，已有多个研究[1-3]将循证护理应用于经口气管插管患者中，且取得了较为满意的效果。但多数是对口腔相关并发症进行探讨，而关于口腔污染及清洁情况的方面较少，因此，本文以循证为依据，通过查找口腔污染、牙菌斑及口腔清洁度的证据及解决方案，实施针对性护理，探讨其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究经医院伦理委员会同意，以2017年3月～2018年9月为病例选取时间段，搜集我院ICU经口气管插管患者100例进行研究。所有患者均符合如下标准[4]：（1）纳入标准：①机械通气时间>48 h;②护理前Beck口腔评分5分;③无口臭、口腔疾病或肺部感染者;④同意参与本次研究，并签署知情同意书。（2）排除标准：①体质虚弱者;②合并全身性慢性疾病者;③合并免疫系统疾病或免疫力低下者;④有气管插管史者;⑤使用免疫抑制剂者;⑥无牙齿者。

100例患者按照1∶1的比例随机分为实验组和对照组，每组50例。对照组男34例，女16例，年龄23～59岁，平均（40.6±5.3）岁;疾病类型：重型颅脑损伤7例、蛛网膜下腔出血10例、高血压脑出血17例、急性心肌梗死8例、恶性肿瘤4例、其他4例。实验组男32例，女18例，年龄21～60岁，平均（41.3±4.8）岁;疾病类型：重型颅脑损伤6例、蛛网膜下腔出血11例、高血压脑出血18例、急性心肌梗死7例、恶性肿瘤5例、其他3例。两组患者的一般资料数据比较，无统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法

对照组：口腔常规护理，以弯血管钳夹将浸有生理盐水的棉球深入患者口腔中，以口唇、颊、牙齿、舌苔、上颚的顺序擦洗，间隔8 h一次，3次/d。

实验组：在口腔护理中实施循证支持下的针对性护理，具体实施过程如下：（1）寻求循证支持。以降低口臭、减少口腔污染及牙菌斑指数、提高口腔清洁度为问题，在国内外论文网站以“经口气管插管”、“口腔护理”、“口臭、口腔污染、口腔溃疡、牙菌斑指数、口腔清洁度”等为关键词进行搜索，从中选择可信度较高的杂志，对影响口腔护理经口气管插管患者的上述问题产生原因进行分析，并进行评审、验证，并结合本院该类患者的病情情况、患者及家属的需求，制定有针对性的护理计划，并监督实施，保证护理计划的顺利实施，在实施的过程中，如出现异常则需完整护理方案。（2）针对性护理方法。①经口气管插管患者，不能进食，吞咽及咀嚼功能受限，加上口腔长期处于开放状态，及造成口腔黏膜干燥，唾液减少，降低了口腔的自净作用及局部黏膜抵抗力，导致细菌滋生，出现口腔或牙齿疾病，使牙菌斑指数升高，口腔微生物环境失调（不良口腔卫生、牙龈炎等促使菌斑量增加和滞留，厌氧菌及亚洲致病菌数量、比例增加），造成口腔异味，甚至引发口腔炎，导致口臭现象。因此护理人员可定时采用棉签保持口腔湿润，并对患者出现的口腔或牙齿疾病进行处理;还可采用柠檬水喷雾剂对患者的口腔上颚、舌面及舌下等各个部位进行喷雾，保持口腔湿润。②口腔污染度及清洁度均与口腔冲洗不干净有关，因此可采用改良版的Bass刷牙法進行冲洗式口腔护理，具体操作如下：抬高患者床头30°，头偏向一侧，此时需保持气管内导管套管压力25～354 cmH2O。应用0.5%聚维酮碘溶液和冲洗式口护牙刷，将牙刷放置于牙龈沟，与牙齿长轴呈45°进行旋转，每次2～3颗牙，以2 mm的距离震颤牙刷5次，水平运动，每个部位10次，拂刷唇舌腭面，动作要轻柔。而后，将气管导管移至一侧口角，用20 mL注射器抽吸0.5%聚维酮碘溶液，经一侧嘴角注入口腔，然后吸痰管在另一侧嘴角抽吸，以进行口腔冲洗，连续重复3～5次，每次时间至少5 min，每天2次。

1.3 观察指标

两组患者均在干预2周后记录其口臭发生率、口腔污染度、口腔溃疡（深至黏膜下层的破溃）发生率;评价其牙菌斑指数评分、口腔清洁评分。

口臭：感觉测定法（organoleptictest，OLT）[5]评定口臭情况，总分0～5分，分数从低到高依次表示未闻及口臭、可嗅及气味但不能确定、轻微口臭、中度口臭、重度口臭但可忍受、无法忍受的恶臭。口臭为评分≥2分。检查方法：检查者距离患者10 cm完成。

口腔污染度：以污垢残留情况进行评价[6]，采用0～2分制，0分为口腔清洁，口腔上无食物残渣或牙垢;1分为口腔有1处或2处食物残渣或牙垢，或有口臭;2分为口腔有多处食物残渣或牙垢，或有严重口臭。

牙菌斑指数[7]：通过牙菌斑显示剂涂抹于患者固定的指标牙上，染色后滞留30 s，观察牙齿染色面积。菌斑指数采用改良的0-5分制计分标准，分别为牙面无菌斑、压颈部龈缘出存在点状菌斑、牙颈部菌斑宽度≤1 mm、牙颈部菌斑覆盖宽度>1 mm但少于牙面的1/3、菌斑覆盖面积占牙面1/3～2/3、菌斑覆盖面积>牙面2/3。菌斑指数=各牙面菌斑指数和/检查牙面总数。

口腔清洁以《基础护理学》[8]中口腔清洁度评估表中的前10项内容（唇、黏膜、牙龈、牙/义齿、牙垢/牙石、舌、腭、唾液、气味及损伤）评估，以1～3分进行评价，总分10～30分，分数越低，口腔清洁度越好。评价时间为护理前、护理后。

1.4 统计学处理

本次研究数据录入Excel表格中，以统计学软件SPSS20.0进行数据处理，计数资料用[n（%）]表示，χ2或校正χ2检验;等级检验采用Wilcoxon秩和检验（Z）;计量资料用（x±s）表示，采用t检验。检验水平α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组口臭、口腔污染度和牙菌斑指数评分比较

两组牙菌斑指数比较，实验组为（2.2±0.4）分，对照组（3.2±0.6）分，实验组低于对照组（t=9.806，P=0.000）。实验组口臭发生率低于对照组，口腔污染程度低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1   两组口臭发生率、口腔污染度情况比较[n（%）]

2.2 两组口腔溃疡发生率比较

实验组无一例发生口腔溃疡，发生率为0，对照组口腔溃疡发生率为4.0%（2例），两组比较，实验组低于对照组，但差异无统计学意义（校正χ2=2.04，P=0.153）。

2.3 两组口腔清洁评分比较

护理前，两组口腔清洁度评分无明显差异（P>0.05）;护理后，实验组评分低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2   两组护理前后口腔清洁评分比较（x±s，分）

3 讨论

经口气管插管机械通气患者因不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于开放状态，可造成口腔黏膜干燥，唾液减少，导致口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使大量细菌在口腔内繁殖，24 h内形成口腔菌斑。口咽及胃内反流物使革兰阴性菌进入下呼吸道，引起院内肺炎。而口腔护理可清洁口腔，去除口腔异味、预防口腔感染，还可清除牙菌斑和微生物，从而降低呼吸机相关肺炎的发生。如不能进行有效的护理干预，则可能会导致口腔污染，降低口腔清洁度，导致细菌滋生，进而增加了口腔相关并发症的发生。但遗憾的是，以往的口腔护理效果并不令人满意，且目前临床上仍缺乏针对性的口腔护理操作流程及技术规范，导致护理人员多数按照经验和习惯进行口腔护理，使得经口气管插管患者的口腔护理效果参差不齐;另外全面系统的护理评估，能够对口腔护理效果起到监督作用，但并无针对经口气管插管患者的评估系统，导致护理人员无法依据插管时间、病情及口腔情况选择适宜的护理方法及效果[9-11]。因此本次研究中，以口臭、口腔污染度、口腔溃疡、牙菌斑指数及口腔清洁情况作为口腔护理的评估体系，以改善口腔护理效果，降低口腔相关并发症的发生。

循证护理是一种以循证依据为基础的护理方案，具有较高的可行性，因此本文将循证支持的针对性护理应用于经口气管插管患者的口腔护理中，探讨其护理效果。在本次研究中，首先通过循证支持了解影响口腔护理评估体系指标的相关因素，提出对策，并结合患者的实际病情，及其与患者家属的需求，制定出一套行之有效的针对性护理措施，在执行的过程中，通过柠檬水喷雾剂保持口腔湿润，保持口腔气味清新，且能促进口腔内唾液腺体的分泌，保持口腔的湿润，消除口腔异味。故而本次研究中，实验组口臭发生率低于对照组（P<0.05）。另外，本文认为良好的刷牙及漱口效果能够降低口腔污染度，提高口腔清洁度。以往的刷牙方法对于口腔的污染度效果不佳，经过长期的探讨，国内外学者[12-15]发现：改良版的Bass刷牙法对牙菌斑的清除效果明显优于普通刷牙法。因此在本次研究中，采用的是一种新型的刷牙方法——改良版的Bass刷牙法。该方法在国际上备受推崇，这主要是由于改良版的Bass刷牙法对牙齿的摩擦力优于普通刷牙法及棉球擦拭，可有效清除牙齿缝隙中的软垢，减少牙菌斑，故而本次研究结果显示实验组牙菌斑指数低于对照组（P<0.05）。另一方面，在本次研究中，进行改良版的Bass刷牙法后还进行了冲吸式冲洗，不断的冲洗牙面及口腔黏膜，使细菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力下降，减少口腔异味的同时，也避免了棉球或棉絮残留;在进行冲洗时，本次研究中采用的是0.5%聚维酮碘溶液，其能够慢慢释放游离碘，而发挥吻合持久的灭菌作用，同时还可在口腔黏膜表面形成无菌保护屏障，起到持久杀菌的效果，因而能够在降低口腔污染度及口腔溃疡的同时，还可提高口腔清洁度。故而本次研究中，实验组口腔污染度低于对照组，口腔清洁度高于对照组（P<0.05）。但本次研究中，虽然实验组的口腔溃疡发生率低于对照组，但差异无统计学意义，这可能与干预时间过短有关，对于这一结果，仍需进行进一步的深入研究。

綜上所述，循证支持的针对性护理应用于经口气管插管口腔护理中，具有较好的护理效果，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-05-07）