儿童急性T淋巴细胞白血病微小残留病检测的临床价值分析

谭珊 任建敏 史杨

[摘要] 目的 分析兒童急性T淋巴细胞白血病微小残留病检测的临床价值。 方法 选取2010年11月～2012年1月在我院接受治疗的急性T淋巴细胞白血病患儿72例作为研究对象，在患儿治疗的不同时间点，对其实施多参数流式细胞术跟踪监测，对不同微小残留病水平患儿的临床特征和预后进行观察、分析。 结果 在对72例患儿进行随访1个月～7年，其中存活51例（70.83%）、发生事件20例（27.78%）、死亡1例（1.38%），死亡患儿是由于在诱导治疗期间骨髓抑制感染性休克所导致;疾病复发15例（20.83%）;随着对患儿的治疗，在最终存活的51例患儿中，通过对其监测，发现其微小残留病水平一直低于检测下限，且无事件发生。随着疾病治疗的持续，患儿微小残留病阳性率逐渐升高;患儿微小残留病水平中位数呈先降低后升高的现象;其中强化治疗前微小残留病阳性例数明显高于诱导治疗33 d、巩固治疗前和再诱导治疗前，微小残留病水平中位数明显高于诱导治疗33 d、巩固治疗前，而微小残留病中位数明显低于诱导治疗33 d、巩固治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。在完全缓解的62例患儿中，有6例患儿的水平≥10-2，5例复发、1例死于感染;有12例患儿的水平在（1～10）10-3之间，5例复发、且1例患儿由于并发症而出现死亡;微小残留病水平在（1～10）10-4之间的患儿23例，有1例患儿出现病情复发现象。部分缓解患儿共5例，但有2例出现病情复发;在5例未缓解的患儿中，均诱导失败。微小残留病水平<10-4组和微小残留病水平10-4～10-3组完全缓解例数明显高于微小残留病水平≥10-2组和微小残留病水平10-3～10-2组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对急性T淋巴细胞白血病患儿进行微小残留病水平检测，可以评估患儿的早期治疗情况，对调整治疗策略、病情预后评估具有重要作用。

[关键词] 急性T淋巴细胞;白血病;微小残留病;检测;预后

[中图分类号] R733.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）32-0115-04

Clinical value analysis of detection of minimal residual disease in children with acute T lymphocytic leukemia

TAN Shan   REN Jianmin   SHI Yang

Department of Clinical Laboratory， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of the detection of minimal residual disease in children with acute T lymphocytic leukemia. Methods A total of 72 children with acute T lymphocytic leukemia treated in our hospital from November 2010 to January 2012 were enrolled. Multi-parameter flow cytometry was performed at different time points of treatment. The clinical features and prognosis of the children with different minimal residual disease levels were observed and analyzed. Results The 72 patients were followed up for 1 month to 7 years， of which there were 51 survived patients （70.83%）， 20 patients with incident （27.78%）， and one death （1.38%） caused by myelosuppression septic shock during induction therapy， and 15 patients with recurrence （20.83%）. With the continuous treatment and monitoring， of the 51 survived patients， it was found that the levels of minimal residual disease were lower than the lower limit of detection and there was no incident. With the continuous treatment， the positive rate of minimal residual disease in children was increased gradually， and the median number of minimal residual disease in children was first decreased and then increased. The number of positive cases of minimal residual disease before intensive treatment was significantly higher than that after 33 days of induction treatment， before consolidation treatment and before re-induction treatment，and the median of minimal residual disease was significantly higher than that after 33 days of induction treatment and before consolidation treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. Of the 62 patients with complete remission， there were 6 patients with levels ≥10-2， including 5 patients with recurrence and one death due to infection， 12 patients with levels between （1-10）10-3， including 5 patients with recurrence and one death due to complications， and 23 patients with levels between （1-10） 10-4， including 1 patient with recurrence. There were 5 patients with partial remission， including 2 patients with recurrence. Of the 5 patients without remission， induction was failed. The numbers of cases of total remission of the group with minimal residual disease levels <10-4 and the group with minimal residual disease levels between 10-4-10-3 were significantly higher than those of the group with minimal residual disease levels ≥10-2 and the group with minimal residual disease levels between 10-3-10-2， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The detection of minimal residual disease level in children with acute T-lymphocytic leukemia can evaluate the early treatment of children and plays an important role in the adjustment of treatment strategies and the evaluation of disease prognosis.

[Key words] Acute T lymphocytes; Leukemia; Minimal residual disease; Detection; Prognosis

儿童急性T淋巴细胞白血病是临床上常见的儿童肿瘤疾病，并且发病率呈逐年上升的趋势[1]。儿童急性T淋巴细胞白血病患儿会出现贫血、出血发热、苍白乏力、食欲减退等临床症状，进而导致患儿出现的身体健康等严重的负面影响，若不能对患儿实施合理有效的治疗，此病会危及患儿的生命安全[2-3]。临床上主要对儿童急性T淋巴细胞白血病患儿实施化疗治疗，以改善患儿的生存状况，并且长期无事件生存率接近75%～80%，但是仍有接近20%的儿童急性T淋巴细胞白血病患儿会出现治疗失败的现象[4]。导致儿童急性T淋巴细胞白血病患儿治疗失败的原因主要是由于复发，因此在对儿童急性T淋巴细胞白血病患儿实施治疗期间，需要对其治疗效果进行不断的监测，掌握患者疾病治疗期间的指标变化情况，进而对疾病的复发进行预测，并判断预后[5-6]。本文主要研究儿童急性T淋巴细胞白血病微小残留病检测的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年11月～2012年1月在我院接受治疗的急性T淋巴细胞白血病患儿72例作为研究对象，在患儿接受治疗期间，选取不同的时间节点，对其实施多参数流式细胞术监测，對不同微小残留病水平患儿的临床特征和预后进行观察、分析。纳入标准[7]：所有患儿均在我院接受维持2周以上的规律性治疗。所有入选的患儿年龄为1～12岁，平均（6.43±0.59）岁;男41例、女31例;初诊时患儿的外周血白细胞为（2.7～726.0）×109/L，平均为（328.24±31.95）×109/L。排除标准[8]：伴随有其他疾病的患儿;不能自始至终配合完成本研究的患儿。本研究经医院伦理委员会批准展开，所有患儿家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法  在治疗时，均给予患儿进行泼尼松试验，连续7 d，对于反应良好者，其治疗方案采取中危1组，治疗时首先进行诱导治疗，主要药物包括柔红霉素、泼尼松、长春新碱左旋门冬酰胺酶;然后实施巩固治疗，主要药物包括环磷酰胺、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷;治疗后暂停治疗2周，再进行重复治疗;在对患儿实施4轮的甲氨蝶呤和6-巯基嘌呤进行髓外白血病预防性治疗，甲氨蝶呤的剂量为5 g/（m2·次），共治疗8周;给予患儿地塞米松、阿霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶治疗，然后对患者1轮再诱导治疗，所使用的药物主要包括6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、环磷酰胺;在对患者实施再诱导治疗2周，需要给予其维持治疗，同时要给予其强化治疗，药物主要包括长春新碱、地塞米松、大剂量阿糖胞苷和左旋门冬酰胺酶，强化治疗需要每隔12周进行一次，共3次;男孩治疗36个月，女孩治疗30个月[9-10]。

若患儿经过尼泼松试验，出现较差的反应，这时需要对其实施高危组治疗，首先给予患儿柔红霉素、泼尼松、长春新碱、左旋门冬酰胺酶等药物进行诱导治疗;然后给予患儿6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、环磷酰胺等药物进行巩固治疗;然后对患儿实施2轮的地塞米松、甲氨蝶呤、长春新碱、环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶，地塞米松、甲氨蝶呤、长春地新、柔红霉素、异环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶，地塞米松、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶进行治疗，总疗程为24个月。

1.2.2 检测指标  使用多参数流式细胞术对微小残留病进行检测，在检测时使用四色荧光免疫直接标记法;在正常人群中，末端脱氧核苷酸转移酶阳性T细胞只会在胸腺中检测到，很少能够在骨髓和外周血检测到，因此在对患儿检测时，膜表面CD3、CD5共表达是细胞的常用免疫表型。CD34属于抗体，为原始细胞标记;CD19、CD33和HLA-DR多表达在正常的脱氧核苷酸转移酶阳性骨髓细胞上[11-12]，其具有较强的表达性，但是在幼型T细胞的表达上较少，因此可以将患者正常的骨髓细胞和白血病细胞分开，因此可以将4个抗体免疫组合，应用于儿童急性T淋巴细胞白血病微小残留病检测当中，分别为脱氧核苷酸转移酶、CD5、CD3、CD19、CD33、HLA-DR;脱氧核苷酸转移酶、cCD3、CD3、CD19、CD33、HLA-DR;CD34、CD5、CD3、CD19、CD33、HLA-DR;CD34、cCD3、CD3、CD19、CD33、 HLA-DR[13]。

使用参数流式细胞术，对所有接受治疗的患儿进行检测，每次检测的时间点为诱导治疗的第33天、诱导治疗结束巩固治疗前、再诱导治疗前、强化治疗前等4个时间点的骨髓细胞，实施微小残留病追踪检测，若微小残留病检测值<1×104，则为阴性，即为免疫学缓解;若微小残留病检测值≥1×104，则为阳性[14]。

1.3 观察指标

统计患儿的治疗情况、不同治疗阶段微小残留病水平和转归情况、诱导治疗第33天的微小残留病水平、骨髓缓解状况、复发情况，并进行对比。

1.4 统计学处理

应用SPSS21.0软件行统计学处理，计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿的治疗情况

在对72例患儿进行随访1个月～7年，其中存活51例（70.83%）、发生事件20例（27.78%）、死亡1例（1.38%），死亡患儿是由于在诱导治疗期间骨髓抑制感染性休克所导致;疾病复发15例（20.83%）。

2.2 患儿不同治疗阶段微小残留病水平和转归情况

在最终存活的51例患儿中，通过对其监测，发现其微小残留病水平一直低于检测下限，且无事件发生。随着疾病治疗的持续，患儿微小残留病阳性率逐渐升高;患儿微小残留病水平中位数呈先降低后升高的现象。其中强化治疗前微小残留病阳性例数明显高于诱导治疗33 d、巩固治疗前和再诱导治疗前，微小残留病水平中位数明显高于诱导治疗33 d、巩固治疗前，而微小残留病中位数明显低于诱导治疗33 d、巩固治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 患儿诱导治疗第33天的微小残留病水平、骨髓缓解状况、复发情况

在完全缓解的62例患儿中，有6例患儿的水平≥10-2，5例复发、1例死于感染;有12例患儿的水平在（1～10）10-3之间，5例复发、且1例患儿由于并发症而出现死亡;微小残留病水平在（1～10）10-4之间的患儿23例，有1例患儿出现病情复发现象。部分缓解患儿共5例，但有2例出现病情复发;在5例未缓解的患儿中，均诱导失败。微小残留病水平<10-4组和微小残留病水平10-4～10-3组完全缓解例数明显高于微小残留病水平≥10-2组和微小残留病水平10-3～10-2组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2   患儿不同治疗阶段微小残留病水平和转归情况[n（%）]

3 讨论

儿童急性T淋巴细胞白血病是临床上较为常见的疾病，此病的产生与患儿所处的环境因素、感染因素、免疫缺陷、基因遗传等有关[15-16]。儿童急性T淋巴细胞白血病是一种恶性疾病，此病对患儿的身体机能有着严重的负面影响，患儿在发病期间会出现低热、出血、贫血以及全身系统系疾病，严重危及患儿的生长发育和生命安全[17-19]。临床上主要对儿童急性T淋巴细胞白血病患儿实施化疗治疗，以改善患儿的病情，延长患儿的生存周期，但是在化疗治疗期间，诱导失败、诱导期死亡仍具有较高的发生率。在对儿童急性T淋巴细胞白血病患儿治疗期间，需要对其微小残留病水平进行监测，以了解患儿在治疗期间的风险性，然后根据检测的结果，对患儿的临床疗效进行评定，并且可以判断患儿的预后和复发情况[20-21]。

儿童急性T淋巴细胞白血病检测的重点主要有两个方面，一个是需要特异性高、简便、灵敏度高的实用的方法;二是还需要证实指标和儿童急性T淋巴细胞白血病存在一定的相关性，从而用于指导临床治疗儿童急性T淋巴细胞白血病。多参数流式细胞术是一种对细胞样品快速定量分析和分选的精密仪器，随着流式细胞仪的不断更新发展以及大量表面抗原和抗体的研制成功，从而为流式细胞仪进行免疫表型分析提供了可靠的手段。白血病作为儿童常见恶性肿瘤，和正常的造血白细胞相比，其表面的分化抗原表达遭到了破坏，因此本研究使用多参数流式细胞术对微小残留病进行检测，在检测时使用四色荧光免疫直接标记法，结果显示在对72例患儿进行随访1个月～7年，其中存活51例（70.83%）、发生事件20例（27.78%）、死亡1例（1.38%），死亡患儿是由于在诱导治疗期间骨髓抑制感染性休克所导致;疾病復发15例（20.83%）;随着对患儿的治疗，在最终存活的51例患儿中，通过对其监测，发现其微小残留病水平一直低于检测下限，且无事件发生。随着疾病治疗的持续，患儿微小惨残留病阳性率逐渐升高;患儿微小残留病水平中位数、微小残留病中位数呈先降低后升高的现象;在完全缓解的62例患儿中，有6例患儿的水平≥10-2，5例复发、1例死于感染;有12例患儿的水平在（1～10）10-3之间，5例复发、且1例患儿由于并发症而出现死亡;微小残留病水平在（1～10）10-4之间的患儿23例，有1例患儿出现病情复发现象。部分缓解患儿共5例，但有2例出现病情复发;在5例未缓解的患儿中，均诱导失败。

综上所述，对急性T淋巴细胞白血病患儿进行微小残留病水平检测，可以评估患儿的早期治疗情况，对调整治疗策略、病情预后评估具有重要作用，值得被推广、应用。

[参考文献]

[1] 王华，张梅.流式细胞术监测儿童急性B-淋巴细胞白血病微小残留病的临床价值[J].现代肿瘤医学，2017， 25（20）：3305-3308.

[2] Campana D，Pui CH. Minimal residual disease-guided therapy in childhood acute lymphoblastic leukemia[J].Blood，2017，129（14）：1913-1918.

[3] 覃祥，刘文君.儿童急性淋巴细胞白血病微小残留病的检测及其应用进展[J].中华实用儿科临床杂志，2017， 32（15）：1198-1200.

[4] Pui CH，Pei D，Raimondi SC，et al. Clinical impact of minimal residual disease in children with different subtypes of acute lymphoblastic leukemia treated with response-adapted therapy[J].Leukemia，2017，31（2）：333.

[5] 梅妍妍，李志刚，张谊，等.MicroRNA-210与微小残留病灶的联合检测在儿童急性淋巴细胞白血病中的预后意义[J].中国实验血液学杂志，2017，25（1）：66-71.

[6] Berry DA，Zhou S，Higley H，et al. Association of minimal residual disease with clinical outcome in pediatric and adult acute lymphoblastic leukemia：A meta-analysis[J].Jama Oncology，2017，3（7）：e170580.

[7] 唐雪，宪莹，温贤浩，等.流式细胞术及PCR技术在儿童急性B淋巴细胞白血病微小残留病监测中的价值[J].现代医药卫生，2018，22（4）：502-505.

[8] Cazzaniga G，De Lorenzo P，Alten J，et al.Predictive value of minimal residual disease in  Philadelphia-chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia treated with imatinib in the European intergroup study of post-induction treatment of Philadelphia-chromosome-positive acute lymphoblastic leukemi[J].Haematologica，2018，103（1）：107-115.

[9] 唐古生，王桃，杨建民.嵌合抗原受体修饰T细胞治疗时代白血病患者微小残留病监测面临的挑战[J].中华检验医学杂志，2018，41（3）：175-179.

[10] Pemmaraju N，Kantarjian H，Jorgensen JL，et al. Significance of recurrence of minimal residual disease detected by multi-parameter flow cytometry in patients with acute lymphoblastic leukemia in morphological remission[J].American Journal of Hematology，2017，92（3）：279-285.

[11] 万鼎铭，孙琳琳，谢新生，等.外周血单倍体造血干细胞移植治疗成人急性淋巴细胞白血病：监测微小残留病及干预复发[J].中国组织工程研究，2018，22（9）：1413-1418.

[12] Lovisa F，Zecca M，Rossi B，et al.Pre‐ and post‐transplant minimal residual disease predicts relapse occurrence in children with acute lymphoblastic leukaemia[J].British Journal of Haematology，2018，180（5）：680.

[13] 安粉艳，张淑红，孔令军，等.微量残留病在儿童B系急性淋巴细胞白血病危险分层及预后中的临床意义[J].中国实验血液学杂志，2017，25（3）：729-735.

[14] Besbes S，Hamadou WS，Boulland ML，et al. Minimal residual disease detection in Tunisian B-acute lymphoblastic leukemia based on immunoglobulin gene rearrangements[J]. Brazilian Journal of Medical & Biological Research，2017，50（1）：5426.

[15] 洪艷，秦亚溱，徐永艳，等.伴ETV6-RUNX1融合基因阳性的儿童急性淋巴细胞白血病患者造血干细胞移植后监测该融合基因的意义[J].中华血液学杂志，2017， 38（8）：680.

[16] 代庆凯，彭欢，陈岚，等.儿童急性B淋巴细胞白血病患者诱导化疗后免疫表型的改变及其临床意义[J].中华临床实验室管理电子杂志，2018，6（4）：216-221.

[17] Chatterjee T，Somasundaram V.Flow cytometric detection of minimal residual disease in B-lineage acute lymphoblastic leukemia by using "MRD lite" panel[J]. Medical Journal Armed Forces India，2017，73（1）：54.

[18] 朱莹莹，宋丽丽，史利欢，等.儿童急性淋巴细胞白血病E2A/PBX1融合基因检测的临床意义[J].河南医学研究，2017，26（10）：1732-1735.

[19] Nunes V，Cazzaniga G，Biondi A. An update on PCR use for minimal residual disease monitoring in acute lymphoblastic leukemia[J]. Expert Review of Molecular Diagnostics，2017，17（11）：953.

[20] Short NJ，Jabbour E. Minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia：How to recognize and treat it[J].Current Oncology Reports，2017，19（1）：6.

[21] 蔡大利，高琳琳，毕奇，等.依据免疫球蛋白基因重排构建的实时定量聚合酶链反应体系在B淋巴细胞白血病微小残留病监测中的应用[J].白血病·淋巴瘤，2017， 26（26）：395.

（收稿日期：2019-06-06）