急性心肌梗死（AMI）患者合并恶性室性心律失常的危险因素分析

哈海枫 蔡艳丽 严鹏仲 李永良

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死患者合并恶性室性心律失常的危险因素，为临床防治工作提供依据。 方法 将我院收治的200例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为本次研究对象，所有对象均行经皮冠状动脉介入术治疗;根据术后48 h患者是否发生恶性室性心律失常将其分为对照组（未合并恶性室性心律失常，174例）与观察组（合并恶性室性心律失常，26例）。比较两组间相关资料，并筛查出恶性室性心律失常发生影响单因素，然后对单因素行Logistic回归分析，分析恶性室性心律失常发生高危因素。 结果 观察组患者白细胞计数、中性粒细胞计数、入院时血糖水平明显高于对照组（P<0.05）;观察组糖尿病和心功能Ⅳ级比例明显高于对照组，入院时血钾水平明显低于对照组（P<0.05）。经Logistic回归分析发现，患者入院时白细胞计数和中性粒细胞计数升高、血钾水平下降、血糖水平升高及心功能Ⅳ级为急性ST段抬高型心肌梗死并发恶性室性心律失常的高危因素（P<0.05）。 结论 急性ST段抬高型心肌梗死并发恶性室性心律失常的影响因素较多，临床需对高危型患者加以关注和干预，以避免发生恶性室性心律失常。

[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死;恶性室性心律失常;危险因素;预后

[中图分类号] R542.22          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）32-0029-03

Analysis of risk factors in patients with acute myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia

HA Haifeng1   CAI Yanli2   YAN Pengzhong1   LI Yongliang1

1.Department of Cardiology， Qinghai Provincial Jiaotong Hospital， Xi'ning 810008， China; 2.Department of Endocrinology， Qinghai Provincial Jiaotong Hospital， Xi'ning   810008， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors in patients with acute myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia， and to provide a basis for clinical prevention and treatment. Methods 200 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction admitted to the hospital were enrolled in this study. All subjects underwent percutaneous coronary intervention. According to whether the patient had malignant ventricular arrhythmia 48 hours after surgery， they were divided into the control group （n=174， without malignant ventricular arrhythmia） and the observation group （n=26， with malignant ventricular arrhythmia）. The data were compared between the two groups. The single factor of malignant ventricular arrhythmia was screened out. Then the Logistic regression analysis of single factor was used to analyze the risk factors of malignant ventricular arrhythmia. Results The white blood cell count， neutrophil count and blood glucose level at admission in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The proportion of diabetes and heart function Ⅳ in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the blood potassium level was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that increased white blood cell count and neutrophil count， decreased serum potassium levels， elevated blood glucose levels， and grade Ⅳ cardiac function at admission were high risk factors in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmias（P<0.05）. Conclusion There are many influencing factors of acute ST-segment elevation myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia. It is necessary to pay attention to and intervene high-risk patients to avoid malignant ventricular arrhythmia.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Malignant ventricular arrhythmia; Risk factors; Prognosis

急性心肌梗死是臨床常见急危重症，恶性室性心律失常主要是指可引起或恶化为有血流动力学障碍的室性心律失常，尽管临床医学技术得到快速发展，患者经再灌注尤其是经皮冠状动脉介入治疗后可降低死亡，但心肌梗死后发生恶性室性心律失常的几率仍约10%，成为急性心肌梗死患者死亡的主要因素[1]。有相关研究发现[2]，60%急性心肌梗死死亡患者与恶性室性心律失常有关。随着经皮冠状动脉介入术的逐渐成熟，临床医师开展重视ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治疗或早期恶性室性心律失常的发生情况，这是因经皮冠状动脉介入治疗后，患者发生恶性室性心律失常的死亡率明显高于未发生恶性室性心律失常者[3]。所有早期正确有效辨别ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入术后恶性室性心律失常发生高危因素，为临床早期有效防治恶性室性心律失常提供参考依据，以最大限度改善患者预后。本文研究为探讨急性ST段抬高型心肌梗死并发恶性室性心律失常的影响因素，旨在降低急性ST段抬高型心肌梗死患者死亡率，改善其生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院收治的200例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为本次研究对象，年龄45～78岁，平均（62.8±8.2）岁;符合欧洲心脏病协会与美国心脏病协会所制定的有关急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准[4]，血清心肌标志物尤其是肌钙蛋白变化、心电图变化，发病时间距离直接经皮冠状动脉介入术<12 h或相邻2个或以上胸导联ST段抬高>0.2 mv。排除恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍、严重感染、主动脉夹层、心脏破裂等。

1.2 方法

所有对象均行经皮冠状动脉介入术治疗;根据术后48 h患者是否发生恶性室性心律失常将其分为对照组（未合并恶性室性心律失常，174例）与观察组（合并恶性室性心律失常，26例）。调查两组患者临床相关资料，如性别、年龄、是否饮酒、是否吸烟、是否存在冠心病家族史、是否存在糖尿病、是否血脂异常、入院时血压、入院时心功能分级、入院时心率等，通过查阅病历和询问等方式来掌握，并详细记录。

1.3 观察指标

比较两组间相关资料（年龄、性别、基础疾病、心功能分级等），并筛查出恶性室性心律失常发生影响单因素，然后对单因素行Logistic回归分析，分析出恶性室性心律失常发生高危因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件数据处理，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示;对有意义的单因素行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

观察组患者白细胞计数、中性粒细胞计数、入院时血糖水平明显高于对照组（P<0.05）;观察组糖尿病和心功能Ⅳ级比例明显高于对照组，入院时血钾水平明显低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1   两组患者基本资料比较

2.2 急性ST段抬高型心肌梗死并发恶性室性心律失常影响因素Logistic回归分析

赋值情况：白细胞计数升高为1，白细胞下降为0;中性粒细胞计数升高为1，中性粒细胞计数下降为0;血钾水平下降为1，血钾水平升高为0;血糖水平升高为1，血糖水平下降为0;心功能≥Ⅳ级为1，否则为0。经Logistic回归分析发现，患者入院时白细胞计数和中性粒细胞计数升高、血钾水平下降、血糖水平升高及心功能Ⅳ级为急性ST段抬高型心肌梗死并发恶性室性心律失常的高危因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术治疗后发生恶性室性心律失常的机制主要有自律性增高和折返及触发活动异常[5]。有相关研究发现[6]，急性心肌梗死早期发生的恶性室性心律失常主要以心室颤动为主，这是因早期缺血心肌组织因电学不稳定而易诱发心室颤动;而晚期主要以持续性室性心动过速为主，这是因晚期心肌瘢痕和心肌重塑易折返而诱发持续性室性心动过速为主。急性心肌梗死后心肌缺血--再灌注损伤时将产生大量趋化因子，然这些趋化因子具有较强的趋化作用，其可吸引大量白细胞进入缺血心肌组织中，从而白细胞和血管内皮细胞间广泛粘附聚集，最终致其微循环障碍[7]。此外，心肌缺血--再灌注损伤过程中，大量趋化因子等还可激活其体内白细胞等，从而导致白细胞计数增加而使患者梗死面积不断扩大，最终增加患者死亡率。临床实践发现[8]，白细胞计数升高，尤其是中性粒细胞计数升高，其可增加急性心肌梗死患者梗死面积，同时增加患者死亡率。本次研究结果与相关文献报道相似。

恶性室性心律失常是急性心肌梗死患者早期猝死的主要因素，患者多数是因心肌局部缺血而致其心肌细胞及组织变异性变化所致电不稳定而引发[9]。缺血--再灌注损伤过程中，白细胞将于缺血心肌组织中不断浸润，其在清除坏死组织细胞同时还会产生活性氧，从而损伤心肌细胞膜结构等，最终使三磷酸腺苷依赖性离子泵功能发生障碍而引发缺血心肌组织电不稳定性，最终引发恶性室性心律失常[10]。高血糖是心血管疾病发生及死亡的主要因素，也是心血管疾病的独立性危险因素。但目前高血糖所致心律失常的具体机制尚不完全清楚。有研究报道称，患者入院时血糖水平升高与心肌梗死直接行经皮冠状动脉介入术后发生恶性室性心律失常有关[11]。也有学者认为[12]，患者不管是否为糖尿病，入院时血糖水平升高对预后不利。因此术前积极检测患者血糖水平对其预后具有重要意义，同时需积极控制血糖水平以降低对患者预后的影响。患者血糖水平升高诱发恶性室性心律失常主要是因其可加重患者心肌缺血、缺氧等。恶性室性心律失常后患者应激反应程度越大，血浆儿茶酚胺分泌也会越大，此时血浆葡萄糖对应激的反应性也会增加，因此高血糖也间接反映出心肌损害程度，心肌损害程度越大，也说明患者越易发生恶性室性心律失常[13]。低血钾主要是通过影响钾电流等而致心肌细胞电活动异常，从而诱发恶性室性心律失常。心功能分级可较好的反映出心肌损伤程度，当心功能分级为Ⅳ级时，左心肌损害程度>40%。相关研究发现，左心室心肌损害越严重，患者发生室颤的几率也越高[14-16]。

综上所述，急性心肌梗死患者伴恶性室性心律失常的影响因素较多，因此术前需积极控制患者血糖水平，同时加强对血钾等指标的检测，以降低术后发生恶性室性心律失常，對改善患者预后具有积极作用。

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（收稿日期：2019-04-23）