三位一体导师组制度在全科住院医师规范化培训中的应用与探索

陈美玉，刘晓鹏，孙丹

（1.南方医科大学附属佛山医院全科医学科；2.科教科，广东 佛山528000）

全科专业住院医师规范化培训（住培）是毕业后医学教育的重要组成部分，是医疗卫生体制改革、实现分级诊疗制度的重要环节[1]，帮助医学生从理论学习过渡到临床实践，能够在基层独立开展全科医疗工作。在现行的医疗环境和工作模式下，传统的带教培训模式不能满足全科专业住培的目标和要求，需要探索新的教学模式，以进一步加强全科专业住培的带教质量。

1 我国全科住院医师规范化培训现状

根据《全科专业住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）》要求，培训内容包括全科医疗实践和其他临床科室轮转培训，全科医疗实践培训时间为10 个月，包括临床基地全科医学科和基层实践基地进行轮转，接受全科医疗服务、基层医疗卫生管理、基本公共卫生服务等技能训练。为适应全科医师以预防、慢病管理为主，以患者为中心的医疗模式的改变，2019年修订版建议增加全科医疗实践的培训时间，从6个月增加至10个月，以培训住院全科医师独立承担全科医疗工作为主线，并要求第一年、第二年临床基地的科室轮转与基层实践基地的全科实践相互穿插，第三年以在基层实践基地连续实践为主；其他临床科室轮转培训除内科及儿科外，大多以门诊为主，这与美国近年来强调对内科/家庭医学住院医师的门诊培训改革相一致[2]。培训基地按照国家标准组织理论考核和技能考核，在病种、病例数、基本技能、基本公共卫生实践能力及职业素质等多方面均达到要求，方可取得全科专业住培合格证书。

我国虽已建立全科专业住培制度，但仍停留在专科住培的模式。全科专业住培学员不同于专科住培学员，除了要求在临床培训基地规定的科室轮转培训外，还须在全科医疗实践基地轮转培训，更注重全科思维和全科理念的培养，全科医师侧重于全科知识的广而全，非深而专。

目前，我国专业的全科师资力量严重不足，临床师资以兼职教师为主，多由专科医师担任，但专科医师往往对全科医学理解不深，对全科医师岗位胜任力认识不足[3]，对临床预防、慢病管理、健康促进、健康管理等相关知识匮乏，缺乏对全科专业住培的针对性带教，全科医学理念只体现在理论阶段而实际应用不足，很少采用全科思维处理临床问题，更多以专科住培的思维和模式对全科专业住培学员进行培训，导致全科专业住培学员解决实际问题的能力有限，出现带教断层、过于专业化等问题。而基层实践基地带教存在如社区师资力量薄弱，管理不严格；全科专业住培社区轮转大纲欠细化，操作性不强；基层实践基地出科考核流于形式、不能体现学员综合能力等问题。传统的带教模式难以较好地达到全科专业住培的目标和要求[4]，成为制约医疗卫生体制改革、实现分级诊疗制度的瓶颈问题之一，因此必须提高全科带教师资的教学能力和教学质量，并在带教方法上进行改革创新，提高全科专业住培学员的培养质量[5]。

2 三位一体导师组制度的目的及意义

全科医学科有全科导师全程管理并指导全科专业住培学员进行理论、临床技能及科研的学习；另外，在各个专科及社区分别设立“专科导师”和“社区导师”，在各专科及社区轮转时每位全科专业住培学员由指定导师带教。三位一体导师组制度的建立把全科专业住培学员整个轮转过程的带教有效地衔接起来[6-7]，使三级医院的教学资源和社区全科思维相结合，从而更好地完成全科医师岗位胜任力及全科实践技能的培养[8]。

3 三位一体导师组制度教学模式的探讨

3.1 导师遴选

3.1.1 全科导师 为全科医学科专业师资，具有本科及以上学历，熟悉全科专业住培的带教工作，有较强的科研能力，有严谨的全科思维和全科理念，从事主治医师及以上专业技术职务3年以上且接受过省级及以上全科医学师资培训，并获得师资培训合格证书，执业范围含“全科医学专业”，其负责全科专业住培学员整个轮转过程的带教、指导工作。

3.1.2 专科导师 具有扎实的临床技能和良好的医德医风，较强的指导带教能力，严谨的治学态度，从事中级及以上专业技术职务3年以上且接受过省级及以上全科医学师资培训，并获得全科师资培训合格证书。

3.1.3 社区导师 具有医学专科及以上学历，中级及以上专业技术职务，并有5年及以上社区工作经历，执业范围含“全科医学专业”，熟悉全科专业住培的相关规定，能认真履行各项工作职责，接受过省级及以上全科医学师资培训并获得师资培训合格证书。每位全科专业住培学员进入专科及社区各轮转科室培训时，指定一位社区导师，明确带教责任，保证培训质量。

3.2 建立导师组制度及目标管理 培训前确定导师与学员的带教关系，明确导师组阶段培训计划及培训总目标。根据全科专业住培学员的情况进行个性化培训，明确培训细则的要求和目标并定期跟踪指导；增强带教责任心，重视职业道德素质教育；加强师资精细化管理，如规范进行入科教育、过程管理及出科考核等。每年规范进行目标管理评估。

3.3 导师组制度实施流程 由个人申请成为全科、专科或社区导师，科室主任同意后由科教科进行初审，培训基地小组评估申请人的医德医风及临床、带教、科研等方面的能力，确定成为全科专业住培学员导师的人选后由科室统一安排，进行导师与学员的双向选择，上报培训基地小组审核后，原则上每位导师进行一对一带教，特殊情况下带教总人数也应不超过2人。

3.4 全科专业住培学员的个体化培训 由于参加全科专业住培学员的学历、临床能力、知识结构和学习能力差别较大[9]，在培训过程中各导师要进行密切跟踪管理，根据全科专业住培学员的基础因材施教、精细化管理，最大限度地激发学员的学习热情，提升学习效果，提高学员的综合能力。根据全科专业住培的内容和要求，导师可采取多种形式教学和培训方法，包括病例讨论、小讲课、临床教学查房、社区医疗实践、以案例为基础的教学、以问题为基础的教学及科研训练等，加强学员全科思维和全科理念的培养，理论联系实际，促进学员的岗位胜任力及全科实践技能的提高[10]。

3.5 全程指导及跟踪管理培训 全程建立导师-学员联系制、全科导师-专科导师联系制及全科导师-社区导师联系制，建立分级汇报制，全科专业住培学员每周一次向专科/社区导师汇报培训计划完成情况，全科导师每月一次向专科/社区导师了解学员情况，全科导师每季度一次向科主任汇报培训达标情况，了解教与学的情况，调整教与学的策略，有利于培训质量的提高。如有特殊情况则立即汇报处理。

3.6 导师的培训和考核及激励制度

3.6.1 导师培训 导师确认后，由全科医疗实践（包括临床基地全科医学科及基层实践基地）对导师开展有针对性的培训，使导师通过培训后明确以下内容：（1）《全科专业住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）》的培训细则。（2）依据培训细则确定全科专业住培学员在本专业的轮转方案。（3）按照培训细则要求，对需掌握的病种、例数、基本技能、基本公共卫生服务及全科医疗服务的技能进行逐一梳理，以免遗漏。（4）导师除了需要参加院内的统一培训外，还需要参加省级及以上全科专业住培师资培训班，加强全科医学知识的学习，保证在培训过程中充分贯彻全科教学的理念；同时要重视社区师资的教学理论和教学能力的培训，以提高社区导师教学能力及教学质量。

3.6.2 导师考核 对所有的导师（包括对全科导师、专科导师及社区导师）每季度进行师资考核，采用理论考核与教学实践考核相结合的方式，内容主要包括医德医风、专业水平、带教能力及是否关心学员的学习和生活等，建立全科专业住培师资考核体系。考核不合格的导师将取消其导师资格。

3.6.3 导师激励制度 将导师考核结果直接与绩效、评优及职称晋升等挂钩，有效保证临床带教师资的教学积极性和规范性；并将考核结果充分运用到导师的职业生涯发展规划，如选择学科后备带头人、出国进修培训等人员时可优先考虑；对培训工作管理规范、培训质量优良、有创新特色的导师给予表彰和奖励等。

4 结 论

三位一体导师组制度能够提高全科专业住培学员的全科思维能力及全科理念，有助于加强对学员监管，提高学员与导师的工作及学习效率，避免了带教断层、断档、过于专科化等问题，保证培训过程的连续性、完整性及个体性，提高全科专业住培学员的临床和公共卫生实践能力。只有将全科专业住院医师规范化培训落到实处，才能从根本上提高全科医师的平均诊疗水平，提升基层医疗机构诊疗服务能力，有利于建立分级诊疗模式、深化医药卫生体制改革、优化医疗卫生资源配置，为群众提供连续性、协调性、综合性的基本医疗卫生服务，缓解群众“看病难、看病贵”的状况。