以岗位胜任力为核心的口腔全科住院医师规范化培训的实践探索

胡小娅，卜寿山，桂冠，宋冬生，巫云霞，施博玮

（江苏省人民医院口腔科，江苏 南京 210029）

住院医师规范培训（住培）是毕业后医学教育的重要组成部分，占据医学终生教育的承前(医学院校教育)启后(继续医学教育)的重要地位[1]，是培训临床高层次医师，提高医疗质量的关键环节。

2002年7月1日起美国毕业后医学教育认证委 员 会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）开始对住院医师培训进行强制性评估认证，提出住院医师6 大核心能力要求：患者照顾（Patient Care）、医学知识（Medical Knowledge）、以实践为基础的学习和提高（Practice Based Learning and Improvement）、人际关系与沟通技巧（Interpersonal and Communication Skills）、专业素养（Professionalism）、以系统为基础的实践（Systems Based Practice）。2010年，“胜任力导向的医学教育”被确立为第3 代医学教育的重要特征之一[2]，成为定义和评价优秀临床医师的重要参考与依据。2012年10月，北京大学第一医院成为我国第一个在住培中探索胜任力导向医学教育的培训基地。

虽然，不同国家和地区甚至各个医院和专科都可以设定符合本国、本地区具体情况或本医院文化、本专业特点的住院医师核心能力，不能照搬硬套。但其本质是一致的，即对住院医师的培养与考核评估不再局限于某个方面，而是全面评估，包括其理论知识、专业技能、科研能力及人文素养等综合职业素质。以此为基础，本专业基地逐步建立健全了“以胜任力为核心的口腔全科住院医师规范化培训”体系，培训、考核与反馈均围绕此开展，并从以下4 个方面进行了积极的实践与探索。

1 执行标准化门诊工作流程

口腔全科专业分科较多，自成体系，对临床医师的综合处置能力要求高，而门诊工作量巨大，每个椅位都是一个相对独立的诊疗单元，要求独立开展口腔诊疗活动，标准化与规范化尤为重要[3]。为改进效率、提高效益、保证医疗安全，本专业基地结合科室日常工作，不断总结与归纳，制定并推广了标准化工作流程，分为6 个环节：接诊、查体、计划、处置、宣教、随访[4]。进入门诊诊疗阶段前，由专业基地带教老师逐一对住院医师进行培训，要求熟练掌握并实际应用[5]。通过标准化门诊工作的锻炼，住院医师能很好地把握以“核心能力”为基础的方针，在实践中学习，坚守职业精神，增强人际交流和沟通技巧，履行口腔全科医师的职能。

1.1 接诊 主要包括问候和病史采集。礼貌而有分寸的自我介绍和问候是医患沟通的第一步，建立彼此良好的印象和关系。病史是临床医师做出诊断的最重要的信息来源，多数情况下，仅凭认真有效的病史采集就可以做出正确诊断。询问病史既要全面，又要高效，注意有技巧地合理引导患者，抓住患者主诉重点。虽然是口腔专科，但必须要重视全身性疾病，如高血压、糖尿病、血液病、传染病等，同时要注意保护患者的隐私，避免因此而引起医疗纠纷。

1.2 查体 口腔科查体不同于大内科、大外科，有其特殊性。完整的专科检查，要按照一定顺序，标准规范，尽量全面仔细，要善于联系，举一反三，与患者始终保持良好的互动与交流。辅助检查有牙片、口腔全景片、口腔锥形束CT 等，必要时也需要超声和磁共振等特殊检查。

1.3 计划 口腔涉及牙齿、面部软组织、上下颌骨以及头颈部的其他器官，影响个体的面容美观、咀嚼、吞咽、发音等功能。临床医师须准确、客观的对患者的病情做出评估，包括治疗指征、时机、耐受性、风险等，以便制订合理的治疗计划。如为了明确诊断和治疗需要进一步检查，要向患者说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等。提出近期治疗方案：治疗的效果与风险、并发症及其预案和注意事项等；远期治疗方案：治疗目的和预期目标。

1.4 处置 因口腔全科患者所需的治疗涉及较多科室，如口腔内科补牙、牙周治疗，口腔外科拔牙，口腔修复科义齿修复以及种植等。应分清轻重缓急，合理计划，逐步完成。关于治疗计划、就诊次数以及费用等注意事项应向患者解释，沟通协调，取得患者或其监护人的知情同意。特别要注意临床操作规范，对治疗中可能出现的并发症等意外情况应有应急预案。诊疗结束后及时完成门诊电子病历。

1.5 宣教 每次就诊都是宣教和沟通的机会，根据患者情况进行健康指导，如牙周炎、儿童龋齿、种植牙及正畸治疗中如何破除不良生活习惯，维护治疗效果都是重要内容。

1.6 随访 随访是门诊工作的重要环节，也是医患关系得以良好发展和维护的必要保证，包括预约下次就诊时间、期间的注意事项等，对于检验诊断和治疗效果、加强双方信任、促进疾病向好的方向转归有重要意义。

2 CBL 教学模式串联住培教学活动

在繁重的临床医疗、尖端科研的基础上增加培养合格住院医师的艰巨任务，对基层带教老师而言是巨大的压力。在临床诊疗过程中往往重使用、轻培养。住院医师在日常程序性工作上投入了大量精力，而忽视了对临床活动的反思总结以及学习提升。本基地尝试以案例为基础的教学（Case-Based Learning，CBL）模式串联住培教学活动，如教学查房、疑难问题讨论、小讲课、病例汇报，主要培养住院医师基于实践为基础的学习能力，通过批判性思考将科学研究的新进展与临床实践相结合，依据循证医学的原则进行治疗决策，认识到终生学习和自我促进对保持胜任力的重要性。

CBL 教学，是以临床病例为基础的常用教学模式。选择典型案例，在带教老师的引导下进行多个阶段的研讨，对于重点、难点和有争议的问题进行讨论。带教老师根据学员的讨论结果有针对性地给予指导，着重对病例总结、归纳并解析，做出正确的临床诊断和鉴别诊断。通过独立研究和互相讨论的方式提高学员分析问题及解决问题的能力[6]。

2.1 教学查房 教学查房指在临床带教老师组织下，以住院医师为主，师生互动，以真实病例为教授内容进行归纳总结（传授知识和解决问题）的临床教学活动。

带教老师选择典型病例，深入掌握患者病情，做好查房前的沟通，并要求掌握专业教材、经典书籍或最新文献/诊治指南中相关内容。住院医师熟悉患者的病情、辅助检查，汇报病史、体格检查的重要阳性体征以及目前诊断，带教老师补充遗漏部分，纠正错误手法并进行示范[7]。

2.2 疑难问题讨论 住院医师是疑难问题讨论的主体，讨论过程强调启发式教学，通过查阅和复习相关的专业文献，锻炼其归纳总结的思维能力、口头表达交流能力，强调规范和完整，强化临床思维训练。

2.3 小讲课 主讲老师根据病例特点，对疾病病因、鉴别诊断、治疗以及延伸领域，选取一个或几个切入点，进行经典教材、最新文献、指南的归纳总结与论述，也可安排低年资主治医师进行补充，开展系列小讲座加以教学内容的深化和拓展[8]。

2.4 病例汇报 经过一系列教学活动，采取病例汇报的形式检验住院医师的学习成果。要求住院医师在每个亚专业收集病例，包括文字资料、影像学资料、图片、视频等，及时记录整理，查阅和复习相关的专业文献，以PPT 形式呈现，定期举行汇报会，邀请专家点评并进行评比，对优秀者给予表彰。

以CBL 教学模式串联住培教学活动，紧密结合了口腔全科专业住院医师规范化培训的要求，对于提高学员的临床能力有独到之处，对于形成科学的临床思维能力、建立循证医学理念，强化实践能力及终生学习能力的培养等方面意义重大。只强调知识点的掌握或只重视临床思维技巧的掌握，都不能培养出合格的住院医师。只有在教学中将理论知识融入临床实践，重视专科知识的掌握和实际工作中的经验积累，才能造就具备临床诊治能力和科研发展潜能的医学人才[9]。

CBL 教学模式串联住培教学活动客观上加大了带教老师的工作量，要准备问题和案例，必须熟练掌握临床知识，有一定的临床积累，不仅对老师的临床素质有较高的要求，而且需要具备乐于从事教学工作的精神。

3 完善实施住院医师分级考核制度

及时全面的反馈是检验培训质量最重要的环节，也是ACGME 住培体系的核心。通过不断改进，目前本基地已完善实施月度考核、出科考核、年度考核和结业考核的分级考核制度。除结业考核外，其他的考核均由专业基地层面组织[10]。

3.1 月度考核月度考核包括：考勤、临床工作、参加各类教学科研活动等。主要根据学员的医德医风和服务态度、出勤情况、组织纪律、培训计划完成情况等内容做出评价。形式为住院医师在本院住培管理平台自填数据，带教老师审核后上传，将考核结果作为当月绩效工资发放的重要依据。

3.2 出科考核 出科考核流程：住院医师提出申请，住培秘书检查临床教学科研情况，住院医师完成对带教老师的评价，准予考核。考核分为两部分，理论考试由住培秘书负责出卷、批改、计分。实践能力考试形式多样，可包括技能操作考试、体格检查，病历书写，病例汇报等。住培基地主任审核通过，上报教育处存档。

3.3 年度考核年度考核由医院教育处和专业基地共同组织，根据住院医师参培年度不同，分阶梯考核。第一年度以医院考核为主、基地考核为辅，除理论考核外，主要包括公共课考核，如心肺复苏技术、三大穿刺技术及其他临床诊断技术等，其中心肺复苏必考，其余抽测，由院内组织专家评分。第二年度以基地考核为主、院内考核为辅，结合口腔专业操作，分为影像学诊断、病例分析、一般检查、病历书写、专科操作等，由基地组织专家评分。第三年度以结业考核前模拟实训为主。

3.4 结业考核 结业考核分为理论考试和技能操作，均为统考，由上级卫生行政部门组织，由指定的考核基地组织实施。为提高通过率，基地邀请担任过考官的专家和带教老师，提供考前辅导和模拟场景培训。住院医师通过所有考核，取得结业证书，基地将给予一定奖励。

通过分级考核，促使住院医师不断夯实理论知识基础，提高临床技能，能真正具备独立从事临床工作的能力，并能开展一定的科研和教学工作[11]。

4 加强科室文化建设和人文教育

临床教学阶段是医学生转变为合格医师的桥梁阶段，具有临床前期的课堂教学阶段所不具备的人文知识和理论。国外成熟的医学教育体系非常重视医学人文教育，有明确的人文培养目标与考核目标，也在不断摸索有效的人文教学方法与形式，但医学人文教育在我国尚未得到足够重视[12]。

口腔住院医师规范化培训是现阶段口腔医学生成长为口腔医师的重要环节和必经之路。口腔医学人文教育也是口腔毕业后医学教育的重要组成部分，构建在临床医学人文教育框架内，又具有口腔专业特点。口腔专业操作技能要求高、交叉学科多、治疗过程中需要医患共同决策，要求临床医师必须具备良好的沟通能力。口腔治疗除了功能的恢复，对美观要求也很高，所以需要具备更高的人文素养。我国当前口腔医学生培养模式缺乏人文教育，口腔医学人文教育课程设置比例低、师资队伍力量薄弱，问题较为突出[13]。

4.1 加强入科教育，夯实人文教育基础 医院岗前培训结束后，住院医师再进入到本基地接受入科教育。内容包括科室医疗特点概况介绍、临床培训轮转具体计划和要求、匹配带教老师、熟悉工作环境、工作仪表注意事项，专业理论课安排，包括小讲课、学术报告、专题讲座、疑难问题讨论、病例分析等教学活动及临床实践技能演示和操作、出科考核具体要求等。如此细致的岗前培训，有效地帮助学员尽快适应培训环境，并以积极向上的精神面貌投入工作学习中[14]。

加强住院医师医德医风教育，进入临床科室，要树立以患者为中心、从患者角度出发的服务理念，关心、爱护患者，爱岗敬业。称呼患者时注意使用尊称，在与患者有不同意见时勿与患者争执，时刻注意自身的行为举止；培养与医师、护士及其他科室工作人员交流沟通的能力；培养团结协作能力[15]。

4.2 借力平台资源，保障人文教育体系 充分借力省内最大三甲医院的优势平台，安排住院医师参加医院各类人文课程，鼓励住院医师主动探索医学人文内涵。通过文化节、演讲比赛、大师访谈、读书讲座等，加强沟通，深化思想，以老一辈医学大家的精神，感染和激励年轻住院医师，树立远大志向，不断提升个人素养[16]。

4.3 丰富人文活动，构建科室文化 科室结合本专业临床特点，邀请专家开设人文课程讲座，如美学教育、医患沟通、案例分析等。开展丰富多彩的业余活动，如踏青、郊游，提升科室凝聚力，和谐师生关系。鼓励住院医师积极向科室的微信平台投稿，以图文并茂的形式进行相关科普知识的宣传以及住培活动的报道。评选“年度优秀住培医师”“年度优秀带教老师”，并在年终科室总结会上进行表彰，极大地提升了住院医师和带教老师的积极性。开展“9.20”爱牙日等义诊活动，提升责任感，把公益奉献的人文理念转化为实际行动[17]。

调动住院医师内在积极性，激发正能量、增强归属感，不是仅靠理论及技能培训，还要辅以多种文化建设等软实力手段，使其深刻认识到自己是医院和科室建设发展的重要组成部分，为自我价值得到体现而感到自豪，从而积极主动地参加培训。通过实践学习使住院医师能执行以患者为中心的临床服务原则，根据医学伦理准则向患者展示良好的职业责任和道德准则，在关爱和同情的基础上建立并维持与患者的友好关系，与患者和团队人员进行有效的交流。在必要时以团队合作的方式向患者提供多学科医疗服务，达到对临床实践进行自我审查和评估，不断提高临床服务能力和提高培训质量，进一步深入推进住培制度[18]。

通过一系列的住培工作实践探索，以胜任力为核心，从门诊到病房，从教学到考核，从科室文化到个人修养，全方位、多视角促进住院医师循序渐进、螺旋阶梯式提升个人能力，为培养具备扎实的临床知识和熟练的操作技能，具有良好的职业道德，善于沟通，富有人文情怀的合格医者打下坚实的基础[19]。同时也为基地培养和锻炼了高效、高质的教学团队，为口腔专业本科、研究生临床理论和实践教学积累了宝贵经验[20]。