以目标为牵引，关注住院医师规范化培训如何“干为先”对“‘干’是保证住院医师规范化培训质量的关键”一文的读后感

王筝扬，阮恒超，耿晓北

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院内科，浙江 杭州 310016；2.浙江大学医学院附属妇产科医院科教科，浙江 杭州 310016；3.浙江大学医学院，浙江 杭州 310016）

笔者一直关注住院医师规范化培训（住培）学员如何获得临床动手机会的问题，希望住培能够真正达成“独立行医”的最终目标。这是毕业后医学教育有别于医学院校教育的根本，如果只是强调学员在临床中“学知识”，而不是在临床中真正地“干活”，那么毕业后医学教育与院校教育的要求没有太大区别。因此，笔者认真地阅读了张文刚和姜众两位教授的文章“‘干’是保证住院医师规范化培训质量的关键”。读后感受：两位教授所提出的建议总体是正确，只是具体的方法有些还需要与中国教育实际情况相结合，如果我们要向这个目标努力，亟须做两件事：（1）要在行业内做好医（政）教（学）协同工作，明确住培学员的医疗职责权限设定及如何逐级开放与实施。（2）在毕业后医学教育的顶层设计中作方向性指引，提出既合理又容易实施的教学工作与方法，能够贴合临床实际且有利于提高培训效率。

经过对文章认真的研读与讨论，现对此文提出的3 方面主要建议进行分析并发表笔者的观点，供大家参考。

1 通过基地的招生容量限制与加强协同单位的管理以保证学员足够的工作负荷

1.1 文章提出两点建议 （1）基地的招生容量核定须由行政部门一个口径统一管理，提出容量“红线”，任何类别的学员都应在容量内统一招录管理。（2）目前超容量招录的学员应想办法放入医联体医院进行培训。

1.2 笔者有以下看法

1.2.1 有必要进行国家基地再认定并重新测算容量及申报 住培制度启动之初，很多国家级基地对于专业基地的容量申报，如何确定合理的容量认识不足，各省卫健委对容量审核标准制定也缺乏经验[1]，培训容量申报普遍存在随意性。但通过近几年国家基地评估发现，各省之间对基地容量测算的管理存在较大差异，严重影响住培同质化。具体改进建议：（1）时间节点：2020年招录工作启动之前。（2）各省应该根据前3年试点期间的运行经验重新申报培训容量；同时撤销招生规模小（小于50%）以及3年零招录的专业基地。（3）应允许各省根据住培制度推进需要，进行新国家住培基地的申报。

1.2.2 按标准管理协同单位 应严格按照国家协同单位管理的“3 个有限，即有限专业、有限时间、有限内容”进行控制，主国家基地所拥有的专业基地，原则上应符合基地认定标准中的关键要求，不符合应自动停招、改进或申请撤销，如情况属实即给予红牌撤销；杜绝协同单位以主国家基地的名义独立招生实施培训的现象。

2 落实放手实践，建立住培教学小组制度

2.1 文章提出两点建议 （1）教学小组要有明确培训架构，核心是：学员分级及分责。（2）架构建立后要有效运行，即采取分层分级轮转以及以高（年资学员）带低（年资学员）培训模式。

2.2 笔者有以下看法

2.2.1 对于教学小组的定义国内的实际理解有很大差异 目前普遍的做法是：建立的教学小组针对住培师资开展教学工作，如在一个专业基地内包含各种课程设计与实施的教学小组、考核教学小组等。这些教学小组，通过小组形式进行教学管理、研究与改进，并非文章中所提出的以不同层级住培学员为主体的临床培养构架，概念差距较大。

2.2.2 文章中倡导的教学小组在国内实践有挑战 挑战的原因是这方面需要医疗管理体制的突破，需要医务部门的支持。国内的住培学员在医疗小组中进行临床培训时能获得动手实干的机会以及独立开展工作的职责，各医疗小组实际上是依据医务部门的规定开展工作，尤其是轮转科室的医疗排班对住培学员进行相互组合，并不是完全由住培管理部门所决定。如何让医疗小组真正与教学小组相结合，工作与培训相兼容，这是基地内部医（政）教（学）协同的实质性突破，目前尚有挑战。但是，我们可以做方向性的指引，这点在评估指标的要求上并没有明确规定，对于如何逐级开放住培学员医疗权限，只有“3.3.2 同等施教（2分，非核心指标）”中有一定概念上的体现[2]，必须要在医院临床医师权限管理制度上进行修订，在医院信息系统（Hospital Information System，HIS）中配合体现。据了解，很多的培训基地在住培教学的医疗管理上不规范，一年级住院医师没有独立书写医疗文书的系统账号，而使用带教老师的账号直接书写病历，导致评估检查无法了解学员的相关信息。对于注册在医院的住院医师大多也没有相应的医疗权限，始终处于“学生状态”。所以“医疗权限如果还没有完全放开，就无法落实临床责任的问题”。事实上，笔者发现很多住院医师培训结业回到自己医院或科室，才会有机会承担高年资住院医师的责任，有时甚至不论学员之前的能力如何，科室就把工作分配给他们，这就是工作权限赋予的问题，也就意味着，学员到了第4年（培训结业后1年）才开始承担文中讲的第2年的责任。国内很多基地的认识是：接受培训时就是学生，不能给予更多的工作权限，这也是文章中认为我国住培培训成效滞后的根源之一。所以，如何改变整个培训系统的状态，为临床教师提供循序渐进可操作的分层培训方法是一方面；另一方面就学员工作权限与责任的赋予与医务部门协商，形成基于培训方法的制度，才能收到一些实质性的成效。住院医师规范化培训不仅要通过培训改变学员的心态，更重要的是还需要改变临床教师及培训基地管理层面的心态。

2.2.3 目前国内很多分层递进轮转实际是分次轮转 文中所提倡的单科一月一轮转的分层递进模式，需要建立在住院医师教学小组制度基础上，而目前国内专业基地的轮转大多没有建立真正的教学小组。因此，实际上即便是分层递进的轮转计划也只是“分次”轮转未体现能力递进，这与实际的分层培训目标要求差距较大。先建立真正意义上的教学小组制度再倡导分层递进轮转制度是关键。所以现在评估指标中强调轮转计划分层递进，需要强调在教学小组建立的基础上实施。而事先制定并明确不同年级住院医师的基本工作细则，可能是实现分层递进轮转中不同年资学员组合成教学小组的有效方法。

3 关于查房制度在住培教学中的作用

3.1 文章提出3 点建议 （1）工作查房与教学查房不能截然分开。（2）建立住院医师预查房制度，以住院医师为中心开展教学。（3）叙述了适合住培教学的多种方式方法和原则：要体现与院校教育不同。

3.2 笔者有以下看法

3.2.1 应该重视教学查房 住培制度作为一项新的事业，各基地师资的教学能力和水平参差不齐，在制度起步阶段重视并强调教学查房，希望通过教学查房这种集中式教学活动的平台，锻炼并培训住培师资的带教能力，规范教学基本功[3]。与此同时，也应注意到住培过程中更多的是需要临场发挥的床旁教学。因此，文章提出的工作查房与教学查房不能截然分开的观点是合理的。工作查房过程中进行教学会更贴近临床，更灵活地锻炼住培学员的临床能力，工作查房虽然没有教学查房这样强调集中教学，但也通过很多引导式教学，提高学员学习主动性，更具有实用性，不可忽视，也不可厚此薄彼[4]。

3.2.2 从住培学员预查房制度入手突破培训效果 运用预查房制度，可以在较少影响现有医疗运行机制前提下，最大化的发挥住培学员的自主学习积极性，并让学员从承担收集病情信息的基本职责起，根据观察结果，逐步提高临床能力要求（判断、决策、操作等）。发挥分层递进的住培教学功能：可让高年资学员带领低年资学员查房，促进低年资学员先思考，最后与高年资学员或老师一起决策[5]，过程中既改变学员被动工作的心态，也改变老师应该作为监督者、引导者与学习促进者的角色与心态，让基于教学小组的培训能真正落地。

3.2.3 关于培养学员“独立能力”过程中如何“放手”的问题 在住培教学中，应以保障医疗安全为前提。如何放手让住培学员“干活”需要一定临床教学的技巧与规范，基础是临床教师要掌握学员“能干”的依据。而获得依据的过程就需要为学员“从简到难”逐渐加码安排工作职责，并观察工作效果，随后再做出下一步“放手”决定。事实上，目前国际胜任力医学教育中颇为新颖的“置信专业行为（Entrustable Professional Activities，EPA）”，大致的原理也是如此[6]，所以临床带教中对住院医师岗位胜任力评估显得尤为重要。而“直接观察”是重要的教学与评估方法，是衡量学员岗位胜任力最直观的依据，应鼓励临床教师们有意识地去这样做。

在我国推进住培制度过程中，倡导学员“干为先”是非常正确的理念与导向，亟须推行。但怎样才能在现有临床教学条件下，保障“干为先”既能顺利实施，又不出现医疗安全问题，是一个需多部门联合思考与探索的问题。在充分评估学员岗位胜任力前提下，赋予学员一定的医疗权限，利用合适的教学与评估方法，推行教学小组模式，分层分级，职责明确，在“学中干”，在“干中学”，医教持续协同，才能为2030 健康中国培养和储备合格的初级医学人才。

读 者·作 者·编 者

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