超声引导下微创治疗交通支静脉功能不全研究进展

韩 天，韩林霖，汪佳旭，陈 曦，孙若男，张 巍，杨秀华

(哈尔滨医科大学附属第一医院腹部超声科，黑龙江 哈尔滨 150001)

下肢静脉疾病是最常见的慢性疾病之一，全世界约20%～30%成人受其困扰[1]。慢性下肢静脉疾病可导致持续性疼痛、瘙痒、静脉性溃疡、静脉曲张破裂出血甚至截肢，严重影响患者的生存质量[2]。研究[3]表明，交通支静脉功能不全(incompetent perforator veins， IPVs)在慢性下肢静脉疾病的发生、发展和复发中具有关键性作用，故手术治疗下肢静脉曲张通常针对IPVs。近年来，超声技术迅猛发展，其在诊断和治疗IPVs方面的优势逐渐显现。本文就超声引导下微创治疗IPVs的研究进展进行综述。

1 交通支静脉解剖及IPVs的超声诊断

下肢静脉系统包括浅静脉、深静脉及连接二者的交通支静脉。交通支静脉根据其所在部位命名，大腿组交通支静脉命名为Hunter组，位于膝盖上方和下方的交通支静脉分别命名为Dodd组和Boyd组，小腿组交通支静脉命名为Cockett组。对静脉曲张患者而言，最重要的是Cockett组，其多数交通支静脉位于小腿肌肉泵的下方，受到较大的压力，因此是静脉性溃疡的好发部位。正常情况下，交通支静脉为单向血流，起桥梁作用，引流浅静脉的血流至深静脉；发生功能不全时可出现双向血流，导致浅静脉血流瘀滞，加重静脉曲张[4]。

X线静脉造影曾被认为是诊断下肢静脉疾病的“金标准”，但有辐射。目前超声检查凭借其无创、操作简单、可重复性强等优势已成为下肢静脉疾病的首选检查方法之一[5]。超声评价IPVs的标准是反流持续时间>0.35 s或交通支静脉直径>3.5 mm[6]。近年来，CEUS技术逐渐应用于诊断IPVs，具有准确率高、安全性强等优点。Zhang等[7]的一项对照试验结果表明，CEUS对IPVs的诊断敏感度高于CDFI，但CEUS目前在IPVs诊断中应用较少，尚待推广。

2 超声引导下泡沫硬化治疗(ultrasound-guided foam sclerotherapy, USFS)

2.1 方法及效果 USFS是一种传统的微创治疗方法，早期所用硬化剂疗效较差，目前广泛使用的新型泡沫硬化剂疗效确切，不良反应少，临床应用广泛[8]。USFS操作相对简单，超声定位功能不全的交通支静脉后，将泡沫硬化剂注入病灶，泡沫硬化剂与静脉壁接触可引起蛋白质变性，直接导致血管壁及血管壁以外的组织损伤，并产生无菌炎性病变，最终使静脉永久性闭塞。Masuda等[9]对68例IPVs患者(80条下肢)行USFS，术中超声探查发现98%功能不全交通支静脉闭合，且患者临床评分和症状均显著改善，证明了该技术治疗IPVs的有效性。

2.2 并发症 USFS的局部并发症包括疼痛、皮肤色素沉着、过敏反应及静脉炎等，较为严重的并发症为深静脉血栓形成，甚至肺栓塞[10-13]。部分功能不全的交通支静脉毗邻动脉，误栓动脉可导致皮肤坏死等严重并发症。一旦发生动脉误栓，立即静脉或皮下注射肝素可使误栓区域的外观得到改善，但对减少或预防组织坏死的作用及其机制尚不清楚[9]。USFS应由经过培训的有资质的医师实施，操作医师需要在超声引导下准确判断针尖位置，同时精准把控注射剂量，以避免不良事件的发生。

2.3 优缺点 USFS较热消融技术操作灵活，且相对廉价，不需要昂贵的设备和导管；可重复性强，相对易于实施多次治疗[14]。虽然术中即刻探查显示USFS对于交通支静脉的闭合率较高，但Hager等[15]对比USFS、射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)与激光闭合术(endovenous laser ablation, EVLA)治疗IPVs的效果，发现USFS治疗后交通支静脉闭合率仅为57%，显著低于RFA的73%和EVLA的61%。临床实践中，对于管径较宽的交通支静脉硬化剂封堵困难，故USFS通常用于处理管径较小的交通支静脉。目前USFS适用的具体直径范围仍未标准化，且临床研究较少。尽管如此，USFS仍以诸多优势成为微创治疗IPVs的最常用术式之一。

3 超声引导下腔内热消融(endovascular thermal ablation， EVTA)

3.1 方法及效果 超声引导下EVTA包括超声引导下EVLA和超声引导下RFA，二者原理相似，均系利用激光光纤或电极产生热能，诱发静脉管壁热损伤，使血管壁变厚、挛缩，管腔逐渐缩窄，最终闭合功能不全的交通支静脉[16]。EVTA操作相对复杂，超声引导下以套管针穿刺功能不全的交通支静脉，拔出针芯，待有静脉回血后引入导丝，沿导丝送入导管鞘，而后将激光或射频纤维沿导管鞘送入静脉管腔内，于管腔周围注射麻醉肿胀液，用于排空静脉管腔内血液、保护周围组织，同时发挥局部麻醉的作用。于交通支静脉和深静脉相汇的交角处注入足量麻醉肿胀液，可将深静脉推离导管尖端，以最大限度地减少血管及神经损伤。随后开启热消融，自深静脉边缘开始向浅静脉方向逐段处理交通支静脉。EVTA对操作医师的穿刺技术要求较高，因导管直径相对较大，如果多次穿刺不成功，不仅创伤较大，且可能导致静脉痉挛[17-18]。Hingorani等[19]发现38例IPVs患者接受RFA术后1个月交通支静脉闭合率为88%。Seren等[20]关于EVLA治疗顽固性溃疡的研究发现，术后1年交通支静脉的闭合率为91%。Lawrence等[21]采用RFA治疗下肢顽固性溃疡患者，结果显示溃疡愈合率达90%。由此可见，EVTA治疗IPVs成功率高，治疗静脉性溃疡安全、有效。

3.2 并发症 EVTA术后常见并发症包括疼痛、静脉炎、皮下瘀斑、皮下硬块硬结、灼伤及神经损伤等，给予局部热敷或理疗后，多数术后轻微并发症会于短时间内消失[17]，严重者可导致下肢深静脉血栓形成，甚至肺栓塞。规范给予麻醉肿胀液可在一定程度上避免并发症。术前手术医师应通过超声明确交通支静脉走行、分布，术中超声实时监测，发现气化反应随血流向深静脉延伸时，应及时停止治疗，以避免深静脉血栓形成[22]。

3.3 优缺点 EVTA的优势在于交通支静脉闭合率较高。此外，采用EVTA治疗静脉曲张复发的有效率明显优于USFS[15]。EVTA最初用于闭合大隐静脉，与大隐静脉相比，交通支静脉较短且静脉搏动性较强，因此闭合交通支静脉难度更大[15]。EVTA过程中需要进行扩张皮肤切口以引入导管鞘等操作，对静脉性溃疡患者而言创伤相对较大。手术操作者必须具备扎实的超声检查及超声引导下穿刺能力，准确选择穿刺点、进针角度以及判断针尖位置是EVTA手术成功的关键。

4 超声引导下氰基丙烯酸酯栓塞(cyanoacrylate adhesive perforator embolization, CAPE)

4.1 方法及效果 CAPE是新兴的治疗IPVs的微创手术，已在欧美获得到权威批准，在国内尚未普及。氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate， CA)是一种组织黏合剂，广泛用于介入治疗血管疾病，如颅内动静脉畸形、肝硬化出血等[23-24]。近年来，CAPE逐渐用于治疗下肢静脉曲张。CAPE治疗机制是CA与血液发生聚合反应，产生强大的黏接力，在外部压力作用下闭塞性粘连血管壁。CAPE操作简单，经皮将CA注射装置的针尖置于功能不全交通支静脉管腔内，抽取0.3～0.5 ml CA和0.4 ml空气，快速注射至管腔内，之后立即给予外部按压[25]。Morrison等[23]对比分析RFA与CAPE治疗IPVs的效果，术后12个月超声随访显示RFA治疗后交通支静脉闭合率为97.2%，CAPE治疗后闭合率为97.0%，二者治疗IPVs的效果相近。Prasad等[26]治疗复发性IPVs，发现CAPE处理功能不全交通支静脉后6个月闭合率达100%，提示CAPE治疗IPVs高效、安全。

4.2 并发症 CAPE属于化学栓塞技术，其并发症与USFS相似，主要有疼痛、皮肤色素沉着、动脉误塞、过敏反应或静脉炎以及深静脉血栓形成，甚至肺栓塞[26-28]。CAPE的严重并发症均与使用CA剂量相关。Kazi等[28]研究发现，CAPE后出现肺栓塞患者中，术中CA平均使用剂量>4.2 ml，而未出现肺栓塞者平均剂量为1.8 ml。CAPE需要由经过培训的有资质的医师实施，并在保证栓塞成功的同时精准把控CA注射剂量。

4.3 优缺点 近年来，CAPE风靡欧美，具有技术简单、交通支静脉闭合率高、无需麻醉肿胀液且术后压迫时间短等诸多优势[25]。CA发生聚合黏附的速度极快，可有效预防深静脉血栓形成；且弹性好，术后不易出现皮肤发硬和不适[23]。但CA价格昂贵，且安全性尚未获得完全认可。

5 小结与展望

超声引导下微创治疗IPVs正在不断改进，为有效治疗静脉曲张带来革命性的进展。各项微创技术具有其独特优势，同时也存在各自的局限性。USFS操作简单、成本低，但交通支静脉闭合率相对较低，且适用直径范围有限。EVTA弥补了USFS闭合率低的缺点，但技术较复杂，价格昂贵。CAPE具有可与EVTA相媲美的交通支静脉闭合率，同时可避免热效应引发的副损伤，是一种高效治疗方式，其潜力值得期待。治疗静脉曲张通常需要同时处理多条功能不全交通支静脉，临床医师应根据具体情况，灵活运用微创技术，扬长避短，不断积累经验，以更快速、微创、安全、有效地治疗IPVs。