特发性颅高压静脉窦狭窄腔内介入治疗进展

李克 王立艳 孟然 段建钢 闫峰 吴艳 陈健 罗玉敏 吉训明

特发性颅高压(idiopathic intracranial hypertension,IIH)既往又称为假性脑瘤或良性颅内压增高，是指以头痛、视乳头水肿等颅内压增高的相关症状和体征为主要临床表现，但影像学检查未发现颅内占位性病变、血管性病变、脑积水或其他颅内病变，且脑脊液成分正常的一组临床综合征。IIH好发于育龄期女性，与肥胖明显相关，发病高峰年龄为20～40岁，非典型病例亦可见于男性、儿童[1]。发达国家的年总体发病率为(1～3)/10万[2]。IIH在普通人群中的年发病率为0.9 /10万，15～44岁的年轻女性年发病率为3.5 /10万，20～44岁超过标准体质量20%的肥胖女性患者年发病率为19.3/10万[3]。25%的IIH患者可发生永久性视力损害，每年新增病例中有1%～2%的患者致盲，以及存在严重的影响生活质量的头痛[4-6]。

1 IIH的发病机制

IIH的病理生理机制至今不明。颅内压升高是其共同的特点，但颅内压升高的原因仍然不清楚。目前的几种理论包括脑脊液循环障碍、性激素分泌失调、肥胖、凝血功能异常、静脉系统流出通路受阻等[7-13]，但都缺乏强有力的证据支持，并且无任何一种理论能单独解释其发病机制。

关于静脉系统流出通路受阻的病理生理研究，一项以CT血管成像为基础的研究表明，普通人群单侧静脉窦狭窄或发育不全的发生率为33%，双侧横窦狭窄率为5%， 单侧横窦狭窄合并对侧发育不全发生率为1%[14]。Farb等[15]发现，高达93%的IIH患者存在静脉窦狭窄。King等[16]通过测量静脉窦压力发现，IIH患者存在静脉高压(主要包括上矢状窦及横窦近端)，而在横窦远端1/3压力则迅速下降，提示IIH患者静脉窦狭窄两端存在静脉压差。通过释放脑脊液缓解颅内压，部分IIH患者静脉窦狭窄消失，提示静脉窦狭窄继发于颅高压[17]。然而，在降低颅内压后部分患者的静脉窦狭窄并未消失，这可能与静脉窦内存在的蛛网膜颗粒有关。

临床研究表明，于IIH患者狭窄静脉窦内放置支架解除狭窄后，颅高压症状随之缓解[18]。有关颅内静脉窦狭窄引起的颅高压的理论及依据如下：一般情况下，脑脊液压力高于颅内静脉压力。对于静脉窦易塌陷的个体，透壁压差可能会导致其受压变形。因此，如果某个体有单段或多段易塌陷的静脉窦，在刺激因素作用下，颅内压升高导致静脉窦狭窄，静脉压力升高而影响脑脊液吸收，并进一步使颅内压升高，从而形成正性的反馈机制。但该机制可能为自限性，当静脉窦压缩达到最大程度，静脉窦狭窄程度不能与脑脊液压力的升高平行进展，从而形成高压状态下脑脊液及静脉窦压力之间新的平衡状态[19]。此时即使初始的刺激因素消失，该高压状态也可继续存在而不能自动恢复，从而产生颅高压的持续状态。

上述“自限性静脉塌陷”理论可以合理解释在经过仅1次(或多次)腰椎穿刺或脑脊液引流后，部分IIH患者的临床症状得到长期缓解。根据Monro-Kellie理论，腰椎穿刺释放脑脊液后可引起颅内静脉管径代偿性扩张，从而降低静脉压力，促进脑脊液吸收，进一步降低颅内压[20]。Pickard等[21]通过临床试验观察到，IIH患者静脉压力与脑脊液压力有紧密的耦合关联，通过监测静脉压力发现，在释放脑脊液时，二者压力同时下降。

静脉窦易塌陷性是IIH患者的易患因素，但IIH的发病仍需诱发因素。研究表明，脑血流自动调节功能失调可导致一过性或持续性的过度灌注[22]。过度灌注可引起脑组织充血水肿，压迫静脉窦，增加静脉回流阻力，脑静脉及脑脊液压力升高，引起颅高压。Nedelmann等[23]研究表明，与对照组比较，IIH合并静脉窦狭窄患者有较高的颈静脉瓣膜功能不全比率(70%比30%，P<0.05)。颈静脉瓣膜功能不全使腹部增高的压力逆行传入颅内静脉系统，可能作为IIH发生的诱发因素。

总之，在静脉窦狭窄的基础上，升高的静脉压可以引起脑脊液吸收减少，从而加重颅高压，升高的颅内压反之加重静脉窦狭窄，二者互相影响。

2 IIH的静脉窦狭窄腔内介入治疗

2.1 手术适应证

(1)药物治疗或其他治疗(包括脑脊液引流术及视神经鞘开窗减压术)无效，颅高压症状持续存在或进展加重；(2)存在静脉窦狭窄，且静脉窦狭窄两端存在压差(≥10 mmHg[24-25]，或≥8 mmHg[26]，或≥4 mmHg[27])；(3)爆发型IIH，短期内严重影响视力。

2.2 治疗效果

Higgins等[28]于2002年报道了首例IIH合并静脉窦狭窄患者，经腔内支架置入术后，临床症状完全恢复。2013年，一项包含143例行介入治疗的IIH患者的文献综述表明，支架置入术成功率为99%，手术并发症发生率为6%，其中严重并发症3例(均为硬膜下血肿行开颅手术)，轻微并发症6例(2例患者一过性听力丧失，1例股动脉假性动脉瘤，1例轻度腹膜后血肿，1例尿路感染，1例痫性发作)。支架置入术前静脉窦狭窄两端的平均压力差为21.8 mmHg，术后压力差为2.8 mmHg。临床随访22.3个月，88%患者头痛缓解或痊愈，10%患者头痛无明显变化，2%患者头痛加重；97%患者视乳头水肿缓解或消失，87%患者视力障碍明显改善，93%患者耳鸣症状消失[29]。2015年，一项包含185例行支架置入治疗的IIH患者的文献综述表明，静脉窦狭窄两端的压力差由术前的20.1 mmHg降低为术后的4.4 mmHg。在临床随访22个月时，头痛症状缓解率为78.3%，视乳头水肿缓解率为94.4%，视功能障碍缓解率为86.5%；并发症发生率为5.4%，但严重并发症仅为1.6%；支架内再狭窄率为3.4%，支架旁再狭窄率为11.4%[30]。Satti等[31]对支架治疗IIH患者进行的Meta分析结果显示，136例患者中，头痛缓解率为83%，视乳头水肿缓解率97%，视力缓解率为78%；并发症发生率为7.4%；再治疗率为10.3%，再治疗原因为支架治疗未能缓解颅高压症状或支架旁再狭窄引起新发压力差，致颅高压症状复发。

综上所述，对于合并静脉窦狭窄的IIH患者，支架治疗可以明显降低静脉窦狭窄两端的压力差，手术相关并发症发生率为5.4%～7.3%。在术后22.0～22.9个月的临床随访中，头痛缓解及改善率为78%～88%，视功能障碍缓解率为78%～87%，耳内杂音改善率93%，视乳头水肿缓解率为94%～97%。与视神经鞘开窗减压术及脑脊液分流术相比，支架治疗有更高的成功率、症状缓解率及更低的再治疗率[31]。2018年美国心脏协会科学声明提到，对于药物难治性IIH患者，如果存在进展性视力恶化或伴有导致生活方式失能的头痛症状，以及搏动性耳鸣，行静脉窦狭窄腔内支架治疗是合理的[32]。

3 IIH静脉窦狭窄腔内介入治疗存在的问题

3.1 缺乏与内科药物治疗或其他外科手术方式的随机对照研究

2015年的Cochrane系统评价指出，目前仍缺乏有力证据支持IIH的最佳治疗方案[33]。目前于ClinicalTrial.gov登记的研究有3项，其中1项为腔内支架及其他外科手术方式治疗IIH的随机对照研究，2项为药物治疗失败的IIH的腔内支架治疗，均为单臂研究[32]。

3.2 压力差的界定

静脉窦狭窄两端压力差的数值界定及麻醉方式选择仍有很大差异。自上矢状窦至颈静脉球部正常的生理压力差值为5～6 mmHg[15]。多数学者采用压力差≥10 mmHg[24-25]，或≥8 mmHg[26]，或≥4 mmHg[27]，有些学者甚至在无压力差值的情况下进行支架置入手术[34]。鉴于压力差值的选择无相关科学依据支持，且有些情况下无压力差值的静脉窦狭窄患者亦可自支架治疗中受益。因此，压力差仅可作为一项重要的相对参考指标，而非绝对的参考标准。在测量压力差时，目前多数研究均选择于局部麻醉下进行，因为全身麻醉会降低静脉窦狭窄两端的压力差，进而影响手术决策[35]。

3.3 支架治疗影响局部静脉回流

IIH所伴发的静脉窦狭窄大多数位于横窦及乙状窦交界处，此处多有Labbe静脉及后颅窝的回流静脉汇入，因此，支架置入有潜在的影响静脉回流致静脉性梗死或脑出血的风险。尽管Levitt等[36]在其病例系列分析中并未发现Labbe静脉回流受阻现象(92%患者支架覆盖了Labbe静脉口)，但Starke等[30]发现2例IIH患者支架置入术后Labbe静脉滞留。

3.4 围手术期抗栓药物的应用

关于围手术期抗栓药物的应用，目前尚无统一共识，但较多研究采用术前3～5 d给予双联抗血小板聚集药物治疗，术中充分肝素化，术后继续双联抗血小板聚集药物治疗3～6个月，随后改为单抗12个月或更长[24,26]。但也有研究应用单一抗血小板聚集药物[20]，或者首先采用华法林抗凝，随后调整为抗血小板聚集药物[18,28]。

3.5 支架旁再狭窄

IIH介入治疗支架旁再狭窄率为6%～11%，而动脉系统支架置入术后支架内再狭窄更为常见，说明了二者之间的发病机制不同，前者可能与持续的颅高压继续外压静脉窦有关，后者与内膜增生有关。有研究报道，支架旁再狭窄及症状复发与女性及静脉窦狭窄类型(外压型)有关[37]，由于再狭窄常发生于支架未覆盖的静脉窦部分，故主张静脉窦支架应延长覆盖范围，包括狭窄位置及周围管径的血管，以降低狭窄复发风险。

3.6 手术并发症

研究报道的轻型并发症包括穿刺相关并发症、轻度腹膜后出血、尿路感染、一过性听力丧失、痫性发作、支架内血栓形成等[30]。严重并发症包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿、蛛网膜下腔出血[26]。手术相关的死亡病例较罕见[38-39]。

3.7 新技术应用

当前静脉窦狭窄所应用的支架大部分是为动脉系统或胆道系统所设计的自膨式支架，相对于静脉系统，其外径较粗，径向支持力强且较硬，而理想的静脉系统支架为外径小，更加柔顺以通过迂曲的静脉，同时，金属覆盖率更低，以防止影响静脉回流。血管腔内超声技术的应用可以提供狭窄类型、病变长度，有助于制定治疗计划；光学相干体层成像技术可以测量视网膜各层的厚度，为支架术前及术后提供更准确的量化指标[40]。

综上所述，静脉窦狭窄在IIH患者中虽然是常见的影像学表现，但有关其是否为IIH的病因或病理生理机制中的一环，尚有争议。尽管IIH的具体发病机制未明，但既有的研究均显示腔内支架治疗IIH可以明显缓解患者的颅高压症状。关于支架治疗的适应证制定、围手术期用药、并发症及症状复发的预防、新技术的应用等方面，仍然需要更多更深入的研究。同时，有关支架治疗与药物或其他外科手术治疗IIH的随机对照试验及更长的随访研究仍然需要持续关注。