经皮消融治疗肾血管平滑肌脂肪瘤应用进展

李新飞，林乐涛，宋 莉，邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)是肾脏良性肿瘤，由异形血管、平滑肌和脂肪组织组成[1]。本病男性发病率为0.1%，女性发病率为0.2%，在伴有结节性硬化症(tuberous sclerosis complex， TSC)患者中高达20%～30%[2]。肾AML可导致多种症状，以腰痛、血尿、出血等多见，肿瘤破裂出血更有可能危及生命[3]。破裂出血发生率在散发型肾AML及伴有TSC的肾AML中分别为14%和44%[4]。肾AML的治疗方案与肿瘤大小、是否有症状及是否伴有TSC有关。对于直径<4 cm的无症状肾AML可积极监测，无需特殊处理；对于直径≥4 cm及有症状的肾AML患者，部分肾切除术或选择性动脉栓塞术(selective arterial embolization, SAE)是首选治疗方法。2012年TSC诊疗管理指南推荐以SAE作为肾AML急性出血的一线治疗方法，但术后并发症多、肾功能受损及栓塞后复发和再治疗仍是亟待解决的问题[5]。近年来，经皮消融治疗肾AML的有效性和安全性逐渐得到证实。本文对经皮射频消融(radiofrequency ablation, RFA)、微波消融(microwave ablation， MWA)及冷冻消融(cryoablation， CA)用于治疗肾AML的进展进行综述。

1 消融方法

1.1 RFA RFA是以一定频率的射频引起组织内带电荷的离子运动，进而摩擦生热，使肿瘤组织坏死的微创疗法，2008年报道用于治疗孤立肾AML[6]，并被认为是SAE之外的另一种可供选择的微创治疗方法，对不同大小的肾AML均有效。Matuszewski等[7]报道2例以血尿和腰痛为主要表现的直径2 cm肾AML，接受B超引导下RFA治疗后肿瘤完全消融，分别随访1.5年和3年，病灶体积均减小，且无复发。其他研究[8-9]也证实了RFA治疗直径<4 cm且有症状的肾AML的有效性。有学者[10]认为经皮RFA治疗较小肾肿瘤的效果与外科手术相当。对于直径偏大的病灶，Gregory等[11]报道4例CT引导下RFA治疗肾AML，病灶平均直径15.1 cm，其中2例RFA联合介入栓塞治疗，随访4年消融部位脂肪成分增加，肿瘤组织占比由0.26降至0.17，病灶强化明显减低，但肿瘤总体积无明显变化，可能原因为肿瘤组织已转化为脂肪组织，随访期间均无肿瘤破裂出血或肾AML相关症状复发。近年来，有学者[12]发现冷循环RFA可避免消融电极周围组织碳化和阻抗增高，更好地传递射频能量，治疗效果满意。

经皮RFA治疗肾AML术后并发症少，肾功能稳定。Matuszewski等[7]采用超声引导下RFA治疗2例肾AML，术后患者肌酐水平无明显变化，未出现并发症。Castle等[4]同样报道RFA治疗肾AML术中及术后未见并发症，随访21个月内肌酐水平下降至0.03 mg/dl，且未出现短暂性血尿、肋间神经离断等手术相关并发症。Gregory等[11]采用RFA治疗病灶偏大的肾AML(病灶平均直径15.1 cm)，治疗前后肾功能保持在正常水平，1例出现生殖股神经分布区麻木及疼痛，持续数月，无需进一步治疗。张士伟等[12]指出，术中实时超声监测及准确把握射频能量是减少相关并发症的关键。

1.2 MWA MWA通过微波针释放微波磁场使周围分子高速旋转运动并摩擦升温，导致组织凝固、脱水、坏死，以达到治疗目的。MWA是治疗肾AML的另一种消融疗法，但由于证据不足和经验缺乏等原因，临床应用较少。Cristescu等[13]在2014年报道MWA治疗6例直径接近4 cm或栓塞治疗后仍增大的肾AML，结果显示MWA术后即刻肿瘤体积缩小6.0%，随访21个月时体积减小47%，增强CT显示病灶无强化，所有患者均无复发或肿瘤破裂出血。Cristescu等[14]对11例肾AML行超声引导下MWA，术前肾AML病灶平均体积27.5 cm3、直径3.4 cm，术后即刻体积和直径分别为26.3 cm3、3.3 cm，肿瘤病灶强化减低(术后CT值由术前44.1 HU减低至14.6 HU)，消融成功率100%；随访23.1个月，肿瘤体积缩小至12.1 cm3，直径减小至2.4 cm，病灶强化程度进一步减低(CT值10.0 HU)，随访期间无复发和自发出血；其中2例多发肾AML患者由于病灶持续增大需再次MWA，其余患者均未二次治疗。Han等[15]对19例肾AML行超声引导下MWA，其中9例临床表现为腰痛，其余无明显症状，病灶平均直径(3.4±1.7)cm；术后4例CEUS显示消融不彻底，残余病灶直径1.1 cm，2例再次行MWA，其余病灶完全消融；随访10个月均无复发，4例未完全消融病灶体积未增加。

MWA对肾功能影响小，但术后并发症发生率高。Cristescu等[14]对11例肾AML行MWA，术后肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)较术前无明显变化，1例发生肾包膜下血肿但无明显不适，数日后血肿自行吸收，未见其他严重并发症。Han等[15]以超声引导下MWA治疗19例肾AML，治疗前后患者肾功能稳定，1例术后发热伴右后腹壁肿胀，行穿刺引流液培养大肠杆菌阳性，抗生素治疗19天后感染被控制；另有1例发生降结肠瘘，术后间歇性发热，左后腹壁皮下约12 cm×8 cm团块，手术清创并充分引流、抗感染1个月后恢复；其他轻微并发症包括包膜下血肿、腰痛、发热等，对症治疗后均好转。

1.3 CA CA通过液态制冷剂的吸热蒸发而带走组织热量，使目标消融部位温度降低，在保留附近肾实质的同时破坏肿瘤组织，可预防肾AML出血并有效缓解症状；但CA治疗肾AML的报道较少，技术和经验不足，临床应用有限[16]。Delworth等[17]采用CA治疗1例孤立肾AML并TSC，病灶 8 cm×10 cm，随访3个月后增大10%。近年来，随着CA技术的发展和介入科医师经验的积累，经皮CA治疗较小肾AML的效果已逐渐得到证实。Johnson等[18]对3例肾AML行CT引导下经皮CA，肿瘤直径分别为1.2、1.6和2.5 cm，其中2例治疗后达到彻底消融，影像学随访病灶完全瘢痕化，另1例有残余病灶但强化减低，随访期间均未见肾AML相关症状复发。1项Meta分析[19]结果显示， CA治疗19例肾AML，3年内100%无需再次干预，提示该方法有效，但无并发症数据。接受CA治疗的肾AML患者短期内肾功能稳定，并发症发生率低，但证据尚不充分。Johnson等[18]采用经皮CA治疗3例肾AML，治疗前后血肌酐和血尿素氮水平无明显变化，随访期间无复发。Makki等[16]报道19例肾AML患者接受CA治疗前后血肌酐与eGFR无明显变化，12例经皮CA患者均未出现并发症，而7例腹腔镜下CA患者中的3例出现并发症，1例因包膜下血肿接受输血治疗(Clavien-Dindo评分2分)，2例术后出现腰痛、皮下气肿(Clavien-Dindo评分1分)，经对症治疗后好转。

2 不同消融疗法的优劣

RFA能够减少术中肾脏血流阻断时间，降低缺血再灌注损伤的发生概率，建议应用于肿瘤病灶较小、单发病灶或孤立肾、肾功能较差、不能耐受手术的患者或栓塞治疗失败者。虽然亦有RFA用于直径较大肾AML的报道[11]，但证据尚不充分。与RFA相比，MWA能够在更短时间内产生面积更大和温度更高的消融区域[20]，更有效穿透脂肪[21]。对于病灶直径<4 cm者，如栓塞后肿瘤仍增大及有保留肾功能的需求，可尝试MWA，但现有的研究[14-15]结果表明MWA治疗效果并不令人满意，可能存在病灶残留，同时高能量易误伤周围组织，产生更多并发症。既往研究[17-19]显示，CA可能是一种安全有效的保留肾单位的肾AML治疗方法，适用于病灶体积较小、不耐受手术的患者。对于位置靠近中央的肾AML，CA损伤集合系统和输尿管的风险更低[22]。RFA、MWA及CA均不适用于急性破裂出血的肾AML，由于多发性和双侧表现，与TSC相关的肾AML可能同样不适合消融治疗[23]。

3 消融疗法与其他方法的对比

经皮消融疗法治疗肾AML可能与手术切除具有相同的疗效，虽然其适用范围不及手术，但在保护肾功能、减少并发症等方面更有优势，然而目前尚缺乏相关对比研究。Sun等[24]分析3 842例接受部分肾切除手术治疗并伴有TSC的肾AML患者资料，结果显示术后血尿、腰痛等症状明显缓解，但术后并发症多且发生率高，包括疼痛、出血、肾功能受损、肠梗阻等，有3.0%患者需再次接受手术治疗，后续接受栓塞治疗率高达89.3%。Lin等[25]报道23例接受机器人辅助下部分肾切除术的肾AML患者，3例因出血接受术中输血，随访期间监测eGFR下降13.1%。

相比SAE，消融疗法治疗肾AML术后复发率和再治疗率更低，能更好地保护肾功能，且并发症较少，但其适用范围不及SAE，尤其对于病灶较大和急性出血的肾AML患者。王承恩等[26]报道，超选择性动脉栓塞对巨大型肾AML破裂出血的控制率达100%，但其中需要进行多次栓塞的比例高达56.25%。陈毅等[27]采用SAE治疗5例肾AML破裂出血，成功率100%，但均有不同程度并发症，包括肾区疼痛、血尿、发热、呕吐、黄疸及对比剂外溢等。

综上所述，尽管经皮消融治疗肾AML的适应证不及手术、SAE等方法，但其治疗有效性及安全性逐渐得到认可。经皮消融疗法能否作为治疗肾AML的一线方案，以及消融疗法与其他治疗手段联合应用的疗效等仍是亟待解决的问题。随着消融技术的成熟和普及，未来在大样本、多中心临床试验及长期随访结果的支持下，消融治疗肾AML将会得到进一步推广。