基于经筋理论探讨滞针术在膝痹病诊疗思路中的应用

刘岩岩，王潆彬

(1.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032； 2.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110084)

膝痹症属慢性退行性疾病，其发生与发展严重危害了人类健康且影响了其生活质量。此类疾病以老年人居多，其临床主要表现为关节疼痛、僵硬、活动受限以及关节肿胀。剖析其解剖生理，因“膝为筋之府”，膝为诸筋之会，大量的肌肉肌腱组织附着在膝关节周围，故膝骨性关节炎属“筋痹”范畴，因此，在对膝痹病的指导治疗中，经筋理论具有其独特优势以及显著的疗效，在现如今临床治疗中被广泛运用。笔者临床观察多年，在实践与临床中发现运用经筋疗法治疗膝痹病疗效较好，而配合滞针术治疗疗效甚佳，故翻阅国内外文献对其配合滞针术的诊疗机理以及思路进行初步探讨，总结如下。

1 经筋理论在膝痹病中的应用

1.1 关于经筋

“经筋”一词最先见于《内经》，其中阐述了十二经筋的循行路线，病因以及医治方法。十二经筋为古代医家结合古代解剖医学所形成的术语，更是对肌肉、肌腱及附属组织的生理概括[1]。《说文·筋部》曰：“筋,肉之力也。从力,从肉,从竹。竹,物之多筋者。”肉是指肉体、躯体，“竹，物之多筋者”是说竹是多纤维的物质，竹、肉、力组成能产生力量的纤维组织，用现代医学解释，机体的力量是由神经的冲动以及肌肉收缩而产生，由此得出神经和肌肉就是《内经》中所产生力量的筋[2]。早在明代张介宾就指出：“十二经脉之外而复有经筋者，何也？盖经脉营行表里，故出入脏腑……经筋联缀百骸，故维络周身。”故经筋是针灸系统中重要的组成部分，而《内经》中，经筋与经脉亦分立卷宗，可见古医家是将二者并列对待的。承认经筋理论体系的独特学术地位对经络理论乃至整个中医学发展都会起到一定的促进作用。

1.2 筋骨并重

古人很早就意识到了“筋骨并重”之重要性，其首次见于吴谦等编纂的《医宗金鉴·正骨心法要诀》，对筋骨的这一重要治疗思路至今仍被骨伤科沿用。《灵枢·经脉》自古就有“骨为干，筋为刚”一说。筋，贴附在骨上，主司肢体的运动，骨，承载着筋肉，维持形体，对人体有撑持躯干和保护的作用。二者在肢体运动和形体组成上配合起着重要的作用。因此筋骨在生理上相互作用，并在病理上相互影响。经筋的功能为“主束骨而立机关”。经筋发达，关节稳固，则关节富有舒展性而运动矫捷；同理，关节四周经筋松懈是因经筋失养所导致，继发的关节活动异常而导致关节的进一步受伤或劳损，终会引起关节疼痛。故筋与骨必然有着密切不可分的联系，所谓伤骨必伤筋，伤筋必伤骨。膝痹病在现代医学中属骨科病症，则与筋必然有着密切关联。

2 剖析膝痹病的诊疗思路

2.1 膝、骨与筋之间的生理特点

2.1.1 膝为筋之府

“筋”在现代中医文献记载中的描述与现代医学解剖相印证，人体的皮肤、皮下浅深筋膜、周围神经及血管、肌腱、肌肉、椎间盘等软组织[3]均属于“筋”的范畴。膝关节作为全身负重最大、受压最重、解剖组织最复杂的关节。关节腔内衬的膜构成了许多膜囊，而膝关节稳定性的增加赖于周围强大的韧带和肌肉，其周围组织肌肉如下：大腿肌分为前肌群：缝匠肌、股四头肌；膝内侧肌群：短收肌、耻骨肌、大收肌、长收肌、股薄肌；股后肌群：半膜肌、股二头肌、半腱肌等。膝腘部由这些肌肉以及韧带包裹，使膝关节更牢固，或通过其自身功能影响其膝关节的稳定性。而在《素问·脉要精微论》中曰：“膝者筋之府……筋虽主于肝……惟膝腘之筋为最，故膝为筋之府。” 十二经筋中的足三阳、三阴六条经筋皆循行结聚于膝，故便有“膝为筋之府”之说。

2.1.2 筋主束骨，利机关

《说文》中曰：“束，缚也”。本意是捆绑即用绳索把木柴捆起来。所谓束骨则是将骨与骨之间捆绑在一起。骨与骨的连接即为关节，而韧带组织之间的连接使关节形成，又赖于经脉以及气血的营养，以实现骨与骨之间的衔接功能。故《素问·痿论》称：“宗筋主束骨而利机关” 经筋发达，得以束骨，筋骨之间协调配合，活动自如并富有舒展柔韧性；而相反，经筋萎靡，束骨功能消减，关节松弛不稳固，活动功能出现异常，而又影响到周围的组织与关节，从而形成恶性循环:受伤或产生劳损，最终引起关节的痹痛。机关，即关节。人体肢体活动需要关节灵活的曲折旋转得以达成，而关节的灵活度的实现赖于经筋组织的肌肉牵拉，故肌肉的牵拉成为了关节活动的动力。由此可看出，经筋舒展柔韧正常，关节得以活动自如且无阻碍，这也正是经筋具有“利机关”的这一功能属性。从脏腑角度看，肝肾同源，精血互化，相互为其滋养。

2.2 基于“筋骨失衡，以筋为先”理论来了解膝痹症的病因病理

膝痹症的发生，其病因无外乎风寒湿等外邪侵袭、积累劳损或外伤后遗以及肝肾不足或脾胃虚损。而基于“筋骨失衡，以筋为先”理论对膝痹症的病因病理又有着解剖意义上的直观认识。膝痹症属慢性退行性骨关节病，临床表现以关节僵硬、疼痛、活动功能受限或伴关节肿胀为主。基于膝痹病的临床定义，既往对于此病的治疗常将切入点错误的着重在骨上，而国外Moskowitz等[4]提出并发现，骨关节病痛的来源是由关节周围软组织病变所导致，而不是来自于没有神经和血管的软骨。结合现代解剖，膝关节周围有大量筋肉组织包裹，如筋膜、肌肉、韧带等，而这些都属于中医“筋”的范畴。因膝关节部位多筋聚合，临床表现以痛症为主，故属于筋伤。《素问·痹论》中指出风寒外感湿邪从表入里、由浅入深，即从皮肤肌肉到筋脉骨骼的演变过程。而也有学者经过相关研究发现膝关节炎导致“筋骨失衡”的主要以及首发因素为筋伤[5]，同样膝关节的发病是风寒湿三气由外到内，病理上，经筋先代膝受邪，因经筋在外，骨在内，疾病逐步发展，病邪由外传内，再伤及到膝骨，即所谓“先有筋瘀，再有骨痹”，在治疗上的思路为以护筋为先，并同时防治于骨。

综上所述，基于膝痹病的病因病理生理与古文献对此病症的诊治看法的印证上，可得出膝痹病的诊疗思路当从筋论治，故经筋理论在此病的治疗上起到了准确而又强大的理论支持。

3 滞针术参与膝痹病经筋针法中的诊疗优势

3.1 浅识滞针术

滞针术是医者为了增强针感在行针时有意在施术部位进行捻转提拉。使针下结缔组织缠绕针身形成滞针，故此操作方法是基于滞针手法的一种针刺方法。滞针在临床中被称作针刺意外，滞针术是促进和加强针刺得气的有效手段,它不同于针刺意外。治疗效果的好坏密切关乎于针刺得气的好坏，其重要性在《标幽赋》中得以体现“气速至而速效,气迟至而不治”,可见得气在针灸临床上的重要性。《针灸大成》载:“气既至，则针有沉涩，似鱼吞钩。”《标幽赋》载:“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉;气未至也，如闲处幽堂之深邃。”这些“沉涩”“如鱼吞钩”等得气感觉与“滞针”时医师的手下感觉有异曲同工之处，此中应含有“滞针”之义[6]。在临床中滞针发生在留针时间过长而发生滞针，而笔者发现由于时间过长引起的滞针非但没有影响疗效，反而因长时间刺激局部穴位而增加了疗效[7]，故滞针术被临床医者普遍发挥使用，故对此进行了分析与探究，认为在实行滞针手法时，毫针对所施术部位的组织造成轻度破坏，使之产生无菌性炎症以及轻微组织水肿，这种对穴位处组织的刺激影响是持续的，直到所致的炎症和水肿消失为止[8]。

3.2 滞针于筋结点

经筋病症以痛病居多，因膝部位多筋聚合的关节以及膝痹症的临床表现以痛症为主，故膝痹症归筋类疾病，对于此类病症的医治在《灵枢·经筋》中已反复提到：“燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”。其中，关于以痛为腧的概念以及范畴，即是现代医学中，很多学者通过循切按压所找到的所有不管局部或远端的反应点，如“压痛点”“激痛点”“扳机点”等[9]在《类经》中注：“大肉深处，各有分理，是谓分肉间也”。筋膜与分肉间隙都是这类劳损的好发部位，反复发作形成粘连、瘢痕，久而久之形成了顽固性痹痛病灶，即结筋病灶点[10]，也是循经筋痛点，在此区别于无规律可循并同样以痛为腧的阿是穴。在此，考虑到膝痹症是一个慢性过程，疼痛症状较明显，且疼痛的好发部位往往是经筋病灶点处，取穴“以灶为腧”，根据经筋循行分布规律是自四肢末端向心性分布，足三阴、三阳经筋均结聚于膝、踝、髋等处，基于这一特点，取结筋病灶点，可直达病所，化瘀通络，使黏连组织迅速松解，既能止痛又能使经脉以及经筋的瘀滞问题解决，以取得较好疗效。在经筋病灶点上施以滞针疗法，操作为针刺于经筋病灶点，并在针上行单方向扭转至不能扭转为止，再施以提插、震颤、摇摆3～5次后，向反方向慢慢旋转针身致使缠在针身上的纤维组织恢复正常状态，停留片刻，分三次拔出针身。滞针的形成提拉了局部的结缔组织，松解了黏连，同时由于对局部的刺激增强了针感。由此使病变局部的组织、穴位、经络气血的运行得到改善与提高，以达到散瘀止痛、恢复机体活动功能、舒筋通络等理想效果。

4 膝痹病的脏腑调理不容忽视

《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而立机关也”说明经筋具有约束骨骼，活动关节，保护脏腑的功能。其中体现出筋、骨、脏腑之间的紧密关联，而“肝主筋，肾主骨。”筋骨的充健离不开气血与肝肾精气的濡养，正如《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚”共同组成“肝肾-经筋”体系[11]。肝肾同源而相生，不光体现在肝与肾相互滋养关系方面，也反映在筋骨关节的生理病理方面，如若肝肾亏虚，筋骨不栄，则机体就会出现故障，影响其日常活动，更降低了生活质量。故《素问·上古天真论》曰:“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动。”肾精充足，肝血充沛，骨质坚筋强健。而肾精不足，肝血亏虚，骨髓失其充养，筋脉失于濡养，则骨质疏松，筋脉孪急，筋骨功能失司。膝痹病属筋病，外在治疗的同时更不能忽视内在脏腑的调理，肝肾亏虚是膝痹病的内在根本原因，因此，其内治当以填补肝肾为主。临床采用滋补肝肾、强健筋骨等药物，往往取得较为理想的效果[12-15]。同时通过经筋辨证，配以引经药物，提高临床疗效。

5 小结

膝痹症属慢性退行性疾病，老年人为主要高发人群，其发生与发展严重危害着人们的健康以及影响了生活质量。主要临床表现体现在关节疼痛、僵硬、多动受限以及关节肿胀。其病病发外因责之于风寒湿等外邪侵袭、积劳成疾或外伤后遗，内因肝肾亏虚或脾肾虚损。因膝部为诸筋聚合的关节，大量的肌肉肌腱附着在膝关节局部，又有“诸筋之汇”之称，故膝痹症属筋病范畴，故经筋理论在对膝痹症的指导治疗中占据显著优势，更在现如今临床治疗中被广泛运用，笔者临床多年发现，在经筋理论指导下使用滞针疗法治疗膝痹症疗效显著，故探其机理。经筋病症疼痛临床表现较为明显，而疼痛的好发部位往往是经筋病灶点处，取穴“以灶为腧”，取结筋病灶点，直达病所，可使局部通络化瘀，迅速松解黏连，止痛的同时，也能解决经筋、经脉的瘀滞问题，而在结筋病灶点上施以滞针疗法，利用滞针于结筋病灶点可使之讯速得气的特点，同时通过滞针提拉皮下结缔组织，使其黏连组织松解，使病变组织功能得到改善与提高，达到舒筋通络、散瘀止痛、恢复功能的目的。而后通过外治法的治疗，笔者认为脏腑的内调同样重要，因其病理以及生理特性，膝痹症与肝肾关系密切，内调脏腑着重调理肝肾，使肾精充沛得以滋养骨髓，肝血充足得以濡润经筋。外治内调使之达到提高临床疗效的理想目的，更为临床提供靶向性诊疗思路以及理论依据。