原发T790M突变非小细胞肺癌研究进展

王鑫 钟殿胜

不断更新的表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）是EGFR突变非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）最重要的治疗手段，延长无进展生存期（progression-free survival, PFS）显著改善预后，但EGFR TKIs耐药仍不可避免。T790M突变与一代和二代EGFRTKIs原发[1]或继发耐药均有关，并是导致继发耐药的主要原因[2]。然而，T790M基因突变来源还不明确，是获得性还是选择性存在争论。获得性来源依据EGFR-TKIs治疗前T790M突变率较低（0%-2%），而耐药后T790M突变率明显增加（50%-60%）[3,4]；选择性来源依据EGFR-TKIs治疗前肿瘤中就存在比例较低的T790M突变亚克隆[5]。

随着检测技术发展和测序深度增加，原发T790M突变检出率不断增加[5-7]，三代EGFR-TKIs奥希替尼[8]的出现为EGFR-T790M突变提供了治疗机会。鉴于临床常重视继发T790M突变，而对原发T790M突变忽视或关注度不够。本文总结近年来有关原发T790M突变的相关研究结果，阐述其定义、发生率、临床基因特征、治疗及预测、预后价值，为原发T790M突变诊断和治疗提供指导。

1 原发T790M突变的定义和发生率

1.1 原发T790M突变的定义 T790M突变是指EGFR20号外显子中第790氨基酸位点的苏氨酸（T）被甲硫氨酸（M）替代，即T790M，基因水平表现是ACG突变成ATG。T790M改变EGFR酪氨酸激酶结构域构型，TKIs与EGFR结合障碍导致耐药。

与经过EGFR-TKIs治疗后出现的继发T790M突变相对，原发T790M突变可定义为未经EGFR-TKIs治疗NSCLC标本检测到T790M基因突变。原发T790M突变多为体细胞突变，但也存在胚系突变的可能，在不吸烟肺腺癌T790M胚系突变发生率为0.54%[9]，对伴肺癌家族史或T790M高频突变的患者要注意除外T790M胚系突变[10]。

1.2 原发T790M突变的发生率 2008年Maheswaran等[5]第一次报告原发T790M突变NSCLC，一代EGFR-TKIs治疗原发T790M突变有效，但与未伴有原发T790M突变比较，原发T790M突变患者中位PFS明显缩短（7.7个月和16.5个月，P＜0.001）。原发T790M突变常常和其他EGFR位点突变同时出现，然而在对LUX-Lung2、3和6研究少见突变合并分析中[11]，首次发现3例患者为单一原发T790M突变。

在非选择的NSCLC人群中，突变扩增系统（amplification refractory mutation system, ARMS）检测患者8,723例，原发T790M突变发生率0.5%[12]。在EGFR活性突变NSCLC人群，ARMS检测患者496例，原发T790M突变发生率5.8%[13]。在日本进行的前瞻性、多中心研究中[7]，数字微滴PCR（droplet digital polymerase chain reaction, ddPCR）检测早期术后EGFR突变NSCLC患者373例，原发T790M突变发生率高达79.9%，然而采用常规一代测序技术，同一组患者原发T790M突变率仅为1.3%。

继发T790M突变发生率在50%-60%之间[3,4]，波动范围有限，但是原发T790M突变发生率不同研究报告数值差异很大，从较低的1%到80%，甚至100%[7,9,13-15]。导致原发T790M突变发生率波动范围较大原因可能如下：（1）检测技术，Sanger法检测EGFR突变人群原发T790M突变发生率在1%-8%[16-18]。AMRS法检测敏感性在1%左右，检测非亚裔人群突变发生率为2.75%-6.91%[19,20]。ddPCR法检测敏感性可达0.001%，检测早期EGFR突变NSCLC的突变发生率为79.9%[7]，尽管该结果存在假阳性可能[21]，但至少说明EGFR-TKIs治疗前相当比例的患者中已存在T790M突变亚克隆。随着检测技术的发展，低频原发T790M突变检出率将不断增加，但这种微克隆突变亚型的临床意义有待进一步研究。（2）检测标本，在石蜡包埋福尔马林固定（formalin-fixed paraffin-embedded, FFPE）和新鲜冰冻标本的匹配研究中，采用0.1%敏感度的突变富集PCR技术，两种标本原发T790M突变发生率分别为41.7%和2.8%[22]。采用竞争等位基因特异PCR或ddPCR检测EGFR突变术后NSCLC新鲜冰冻标本，原发T790M突变率分别为29.4%和40%[23]，而既往使用FFPE处理的标本ddPCR检测原发T790M突变率分别为79.9%[7]和100%[14]，使用冰冻标本可能会降低T790M突变假阳性率。（3）EGFR突变类型，原发T790M突变很少单独出现，70%-80%合并EGFR突变类型为L858R[12,13]，其次为19外显子缺失（exon 19 deletion,19del），而合并其他EGFR突变类型少见。（4）肺癌家族史，目前EGFR胚系突变中，T790M突变发生例数最多，研究也最多[9,10]。

2 原发T790M突变的检测

2.1 检测技术 ddPCR法检测[7]原发T790M突变丰度范围0.009%-26.9%，根据突变丰度≥10%、1%-10%、0.1%-1%、0.01%-0.1%、0.001%-0.01%和0.0001%-0.001%分层，原发T790M突变发生率分别为0.5%、1.1%、2.7%、75.3%和0.3%，提示EGFR-TKIs治疗前T790M突变丰度多在0.1%以下，采用临床常规检测手段是检测不到的。继发T790M突变建议的主要检测手段有cobas、AMRS、ddPCR甚至二代测序（next generation sequencing, NGS）。因为原发T790M突变丰度低的特点及一线治疗方案选择的复杂性，如果临床考虑检测是否伴有原发T790M突变，建议采用敏感度更高的多基因平行检测技术。

2.2 检测标本 在FFPE样本的制备过程中，DNA在甲醛作用下发生脱氨基，胞嘧啶和5-甲基胞嘧啶分别脱氨基为尿嘧啶和胸腺嘧啶，导致极低丰度的C＞T碱基突变，当使用接近0.1%的检测阈值检测FFPE样本可能产生假阳性[24]，所以使用高敏感检测技术时，建议采用胸腺嘧啶DNA糖基化酶对FFPE抽提的DNA样本进行预处理移除脱氨基形成的尿嘧啶和胸腺嘧啶，并且采用经过验证的合理检测阈值进行T790M突变的阳性判读。

3 原发T790M突变的临床和基因特征

3.1 原发T790M突变的临床特征 与EGFR突变NSCLC优势人群类似，原发T790M突变多见于女性、不吸烟的肺腺癌患者，但T790M突变不吸烟比例更高，更容易出现多病灶转移和脑转移[25]。在临床病理特征方面，例如年龄、性别、分期、肿瘤大小、淋巴结转移数目，体力评分，原发T790M突变与常见突变无明显差别[13,26]。

3.2 原发T790M突变的基因特征 在原发T790 M突变人群中，与19del比较，L858R突变常合并T790M突变（76.2%vs23.8%），而这一比例在继发T790M突变人群中恰恰相反为30.0%vs70.0%，原发和继发T790M突变在L858R和19del分布差异存在统计学意义（P=0.003）[13]。在另一项采用AMRS法测序研究中，同样证实原发T790M突变常合并L858R，而继发T790M突变常合并19del[12]。对上述T790M突变率发生逆转的一个解释是19del较L858R对TKIs敏感性更高[27]，经EGFR-TKIs治疗后T790M两次突变或亚克隆更容易在19del中富集，另一种解释是L858R突变在促进肿瘤形成中需要更多其他基因改变协助完成。

原发和继发T790M突变合并其他突变基因不同，对20例原发T790M突变肺癌进一步行NGS分析[13]，除EGFR活性突变外，19例（90.5%）合并有其他突变，包括TP53（47.6%）、ATM（23.8%）、NTRK1（19.0%）、ROS1（14.3%）；同时对19例继发T790M突变行NGS分析，17例合并其他基因改变，包括TP53（65.0%）、CTNNB1（10.0%）和OR5L2（10.0%）。与继发T790M突变比较，原发T790M突变伴有2个以上基因突变明显增加（62%vs30%,P=0.041），提示原发T790M突变肿瘤内肿瘤异质性可能更强。

另外较继发T790M突变，原发T790M突变在T790M与EGFR在突变丰度比值上明显增加[13]，86.1%vs22.3%（P＜0.000,1），提示AMRS法检测到原发T790M突变说明该克隆在肿瘤中比例较高。

4 原发T790M突变的治疗

4.1 化疗 NSCLC常用四种化疗药物铂类、紫杉醇、吉西他滨和培美曲塞在原发T790M突变治疗上疗效无差异，对于接受化疗原发T790M突变和未突变患者的中位PFS无差异，分别为6个月和5.1个月[25]。提示化疗对伴和不伴原发T790M突变NSCLC同样有效，两者化疗疗效类似。

4.2 一代或二代EGFR-TKIs 因为治疗前肿瘤内即存在T790M亚克隆，理论上会影响EGFR-TKIs疗效，导致有效率下降PFS时间缩短。多项研究证实出现原发T790M突变会降低一代EGFR-TKIs的疗效。8例原发性T790M突变患者接受一代EGFR-TKIs治疗，4周后CT评估均表现为进展，其中4例后续接受奥希替尼治疗，3例部分缓解（partial response, PR），1例稳定（stable disease, SD），中位PFS为8.0个月[12]。

一项meta分析，纳入4项研究246例原发T790M突变合并19del或L858R突变接受EGFR-TKIs治疗的患者，原发T790M突变患者PFS明显缩短，疾病进展风险增加2.602倍（95%CI： 1.011-6.695;P=0.047）[28]。

Yang等[11]对LUX-Lung 2、3和6研究中少见突变合并分析，采用一代测序检测，14例原发T790M突变接受阿法替尼治疗，总体客观有效率为14.3%，PFS为2.9个月。其中，合并L858R突变6例，中位PFS为7.5个月高于总体原发T790M突变患者，而3例合并19del患者中位PFS仅为1.2个月，这种疗效差异可能与突变点间的毗邻关系相关。作者认为阿法替尼治疗原发T790M突变有效率有限，当时奥希替尼还未上市，化疗可能为该类患者一线治疗选择。

4.3 三代EGFR-TKIs 奥希替尼作为三代EGFR-TKIs可同时作用于EGFR活性突变和T790M耐药突变[8]，可能是原发T790M突变患者治疗上更好的选择，但是目前数据仅限于小样本或个案报告。3例NGS检测发现原发T790M突变[29]，其中1例确认为胚系突变，奥希替尼治疗后症状减轻肿瘤负荷均不同程度下降，提示奥希替尼可作为原发T790M突变一线治疗的选择。1例原发T790M高突变丰度比（113.5%）患者，化疗和一代厄罗替尼治疗均无效，奥希替尼治疗后1.5个月后获得PR，而且疗效维持已14.5个月[13]。原发T790M突变对奥希替尼近期疗效可，但也有报道PFS时间仅为8.0个月[12]。

5 原发T790M突变的预测或预后价值

5.1 原发T790M突变的预测价值 Fujita等[6]认为原发T790M基因不能预测一代EGFR-TKIs治疗疗效，原发T790M突变和未突变至治疗失败时间分别为10个月和8个月（P=0.44）。中国学者Tian等[13]选择T790M与EGFR突变丰度比值这一指标，发现突变丰度比例可以预测一代EGFR-TKI的疗效，治疗PR、SD和疾病进展（progressive disease, PD）患者组的平均突变丰度比值分别为19.7%、74.3%和100.4%。

在使用一代测序技术检测到的原发T790M突变，一代EGFR-TKIs基本无效。相反的是，使用其他检测方法，特别是高敏感分子检测方法，EGFR-TKIs有效率在57%-70%，中位PFS在7个月-12个月[6,28]。治疗前原发T790M突变在肿瘤中所占比例不同，从小的亚克隆到主要克隆类型，不同比例可能是影响EGFR-TKIs疗效的重要因素。

5.2 原发T790M突变的预后价值 在早期NSCLC中，经过手术治疗的患者，治疗前具有T790M突变NSCLC预后更好[6]，与EGFR-TKIs治疗出现继发T790M突变生存期更长是一致的。在晚期NSCLC中，纳入22项研究，1,462例接受EGFR-TKIs治疗EGFR突变NSCLC的meta分析[30]，与未伴有原发T790M突变比较，原发T790M突变患者PFS（HR=2.23,P＜0.001）和OS（HR=1.55,P=0.003）均明显缩短，ORR有降低趋势（RR=0.86,P=0.051），可以看出原发T790M突变是晚期NSCLC患者预后差的因素。

6 结语

综上所述，在未经治疗NSCLC标本中即存在原发T790M突变，多数突变丰度值低为比例较小的亚克隆，需要更加敏感测序技术才能检测到，检测技术和标本处理是原发T790M突变发生率的主要因素。原发T790M突变NSCLC的治疗策略，是需要深入探讨的课题，三代EGFRTKISs是否是该突变类型更好选择有待进一步研究。原发T790M突变生物学行为、合并的其他基因改变、分子耐药的机制有待进一步研究，以为临床优化检测和治疗策略提供指导。