微聚焦超声用于面部紧致的罕见不良反应

张丽超 骆丹 牛军州 徐小珂无锡市人民医院皮肤科 0；南京医科大学第一附属医院皮肤科 009；昆明吴氏嘉美美容医院 650000；深圳小珂丽格医疗美容诊所 58000

面部皮下组织由表浅的脂肪层、表浅肌肉筋膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）、深层脂肪组织和深筋膜组成。真皮和SMAS层中胶原蛋白代谢率每10年下降6%，导致逐渐出现眉毛下垂、鼻唇沟加深和下颌松弛等［1］。近年来，微聚焦超声（microfocused ultrasound，MFU）作为一种新的非侵入性治疗手段被用于皮肤紧致和美容，展现了良好的应用前景。多项研究表明，MFU是一项安全有效的面部提升技术，可改善73%～90%的面颈部皮肤松弛［2］。

一、MFU用于皮肤紧致的机制及安全性

MFU能在特定部位聚集高频超声束，诱导分子振动产生热能，形成从真皮深层到SMAS层的体积近似1 mm3的相互离散的楔形热损伤区（thermal injury zones，TIZ）［3］，延伸至表皮下3.0～4.5 mm，间隔约1.5 mm，选择性诱导靶组织损伤，而真皮乳头层和表层皮肤不受影响［4］。每个TIZ被加热至65～75℃的临界温度，引起胶原纤维变性和收缩。SMAS层中的胶原蛋白链发生折叠，形成更短更稳定的结构，增加了组织张力。之后皮肤启动伤口愈合机制，形成新的胶原蛋白，提供更长期的皮肤紧致，显著改善皱纹和皮肤松弛，这些改变可发生在治疗后3～6个月间［5］。

MFU通过微小的焦点损伤来改变组织，而非整个宏观区域，类似于点阵激光光热分解作用，同时，不同于其他造成深层热损伤的非剥脱性美容技术，它可以在不损害表皮的情况下将热量传递到深层。此外，MFU可将目标组织的超声可视化与能量的非侵入性传递结合，达到精确定位。

二、MFU的罕见不良反应

短暂的疼痛、红斑和水肿是MFU最常见的不良反应，一般在2周内可自行好转。Hitchcock 和Dobke［6］发现，严重的不良反应如短暂麻木、轻瘫、炎症后色素沉着较罕见，通常由于技术失误、探头放置不当或者超范围使用造成。市场报告的不良反应发生率约0.2%，包括已知的可能的不良反应（暂时性水肿、淤青等，0.07%）、神经影响（短暂性麻痹/麻木/短暂性运动或感觉神经麻痹，0.07%）、结节（0.02%）、水疱/表面效应（0.02%）、炎症后色素沉着（0.002%）。比较罕见的不良反应如神经刺激、麻木、感觉异常、肿块等发生率＜0.4%。

1.皮下瘢痕风险及其应对策略：Sabet-Peyman和Woodward［3］治疗的39例患者中，1例发生瘢痕，可能是由于治疗线的放置过快和过于靠近皮肤，产生了较高的热量导致。Park等［7］认为，由MFU所形成的热凝区的深度和位置等特性是决定不良反应发生和达到理想临床效果的重要因素。他们以猪皮为研究对象，发现由手柄选择的深度与实际影响的深度误差不大于15%，说明手柄能够比较准确地控制目标组织的影响程度；TIZ的深度和位置取决于MFU通过媒介的组成和厚度；更高的能量产生更大的TIZ，更靠近组织表面，导致表皮变性，提示高能量MFU会引起皮肤灼伤，这种灼伤一般比Ⅱ度烧伤重。至今未有相关案例报道，一旦发生，应立即处理，避免形成瘢痕或色素沉着。

皮肤的厚度在不同人以及同一人不同的部位都有差别，MFU处理出现皮下灼伤反应可能的原因是由于解剖区域和个体的皮肤状况不同，表皮、真皮和皮下脂肪层的厚度存在变异。其中，最厚的部位是脸颊，其次是前额。White等［8］发现，耳前区域软组织层比其他的面部区域厚，使用MFU不发生表皮破坏，而在前额部位出现了基底膜裂缝，可能由骨膜和骨反射的超声波能量引起。因此，手柄及能量的选择必须全面考虑到患者皮肤的厚度及其组成，尽可能减少不必要的不良反应。部分MFU在探头接触皮肤时可以测定及显示治疗区域皮肤的厚度，因此在按照治疗线治疗时，可在该功能提示下调整不同个体的治疗参数。

2.脂肪塌陷、溶脂风险及应对策略：Sabet-Peyman和Woodward［3］报道1例脂肪萎缩，该患者曾在某诊所接受过面部填充治疗，后又同时接受了聚焦超声和点阵CO2激光剥脱术，由于在治疗时使用的含有透明质酸酶的局麻药物可导致面部填充剂透明质酸溶解，造成面部“脂肪萎缩”的假象，可能并非真正的溶脂。此外，是聚焦超声还是与激光联合治疗对填充剂或面部脂肪产生了影响也尚不清楚。之后，也陆续出现了几例皮肤萎缩的病例报道［9］。

医学上使用的聚焦超声还有一种高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）［4］，与 MFU 机制相同，主要用于治疗内脏实体肿瘤，也可消融脂肪组织用于身体塑形。其能量高达47～59 J/cm2，焦点深度1.1～1.8 cm，强度超过1 000 W，能积聚大量的热量产生空泡效应，使局部脂肪细胞坏死，起到溶脂作用。而MFU使用更低（0.4～1.2 J/mm2）的能量来治疗皮肤表层，焦点深度仅1.5～4.5 mm，避免了空泡效应，只依靠热效应达到对组织的影响。尽管MFU只引起微小的热凝固区，但凝固区堆积也有可能导致脂肪分解，理论上还是存在一定的溶脂风险。Suh等［10］观察到，MFU治疗后，部分脂肪层出现了微小的纤维化，虽然这一过程不会导致脂肪萎缩，但如果凝固效应在同一点重复出现，就可能会出现大量的脂肪坏死。此外，表皮的厚度和组成影响了TIZ的深度，皮肤的每一层都有固有的吸收系数，当TIZ包含脂肪层而不是筋膜层时，脂肪细胞将会被破坏。Kim等［11］在组织模型和尸体面颈部皮肤研究中发现，皮下脂肪没有出现明确的凝固性坏死，而其突出于真皮的部分出现了消融现象；大部分TIZ都被分成了两部分或更多，这些情况可能由MFU的前焦点、焦点和后焦点热反应引起，并在前焦点区域中观察到了显著的组织凝固。

目前，MFU在韩国用于面部治疗线的数量已被修改为400～500行，但对面部较瘦、皮下脂肪薄的患者，仍有很大的限制。Dong等［9］认为，应该避免热凝固区堆积，间隔一定时间的多次治疗要比不间断的治疗更安全。他将既往单一疗程的400～500行治疗线，改为每疗程200～300条治疗线，间隔4周1个疗程，共3个疗程的治疗方案，安全性大大提高，患者显示了很好的耐受性，没有观察到长期红斑、水肿或严重的脂肪萎缩，而疗效不受影响甚至有提高。此外，减少溶脂的发生还包括患者的选择，曾接受其他光电及填充注射、埋线等治疗的患者，可暂缓MFU治疗。

3.神经血管损伤风险及应对策略：现阶段报道的神经并发症主要是短暂的神经麻痹，极少出现神经肌肉功能障碍。Brobst等［12］的研究中，18%的患者发生短暂麻木，2～3周可自行缓解，1例患者在眉部超范围使用了4～4.5 mm的传感器，出现了额分支麻痹，2周内好转。Sasaki和Tevez［13］治疗的142例患者中，3例出现了感觉障碍（麻木或敏感），持续3～7 d。Suh等［14］治疗的22例患者中有4例出现了下颌骨麻木，2～3周内缓解，没有明显的运动神经损伤。Sathaworawong和Wanitphakdeedecha［2］报道了1例33岁泰国女性在治疗面部松弛后出现了唇部不对称，发生右侧面神经失用症，6周内自行恢复。一项318例患者的治疗中，1例出现了严重的颏神经炎症，1例出现中度运动神经障碍，影响到降口角肌，都是由于治疗技术失误造成［6］。迄今为止仅有1例报道右侧口周局部麻痹在2个月后才改善［15］，没有长期神经功能障碍的报道。

MFU治疗中对神经的安全性主要体现在，虽然聚焦超声比现有的非剥脱性皮肤紧致技术具有更深的穿透深度，但其热损伤一般只在SMAS层水平上传递，而面神经平均深度远远超出了MFU设备传感器3.0～4.5 mm的范围［8］；MFU的焦点深度是由所使用的传导器预先确定的，比较稳定和一致；超声成像技术提供了面部组织层手术视觉效果，便于精确定位观察。总之，MFU在治疗中损伤面神经的可能性很小。出现并发症的患者可能有异常的、更表浅的面神经分支，容易受到深部聚焦超声能量的影响。

研究证实，颞部和下颌骨区域神经损伤的概率较大，该区神经分布表浅，特别是耳前和口周区域，需谨慎，操作者需要熟悉面部解剖知识和治疗技术，防止不良反应的发生［16］。高能量的参数和治疗重叠是神经损伤的另一个重要危险因素，治疗线间距增加后能有效减少上述并发症，在同一深度分多次治疗，能为组织提供足够的冷却时间。此外，MFU与其他激光、射频或者远红外设备等联合应用时需谨慎操作，操作人员必须观察在治疗过程中肌肉的颤动情况，以及时发现可能出现的神经损伤。对术中出现肌肉痉挛的患者，采用冰敷和抗炎药物可预防进一步的神经损伤。

面部运动或感觉神经障碍的恢复期由数天到数月，平均恢复期3.5个月。因此，对轻度神经损伤的患者只需进行密切观察和随访，无需特殊治疗。当出现明显肿胀并伴有神经损伤的迹象（刺痛、麻木和运动功能滞后）时，可短期口服或外用糖皮质激素。此外，使用神经调节剂可以改善神经麻痹引起的面部不对称。面部按摩、运动、高强度激光治疗和低水平激光治疗等也可以作为有关神经并发症的替代疗法［2］。

研究表明，MFU能刺激血管阻塞和血管壁破坏［11］。Suh等［17］报道1例患者在眼眶下治疗中发生了紫癜。Chan等［18］报道高达25%的患者在治疗中出现了瞬时瘀伤，可能是由于治疗中放置治疗线的不同方向，以及在患者太阳穴、眶下和脸颊区域更多的治疗线引起的皮下血管意外伤害。进一步临床试验中，治疗两颊侧面时，使用了4.0 MHz/4.5 mm传感器，未再出现瘀伤，可能是因为减少了向血管丰富的上脸颊传输能量，从而减少了瘀伤的发生。

4.对眼睛的潜在损伤风险及应对策略：MFU是将超声波能量传递到皮肤深层，理论上不损伤表层皮肤。因此，尽管有很多治疗是在眼睛附近，但极少有报告治疗对角膜存在不良影响，故而也都忽略了治疗时对角结膜的保护。Kyung等［19］2015年报道1例由于治疗后角膜浑浊引起双眼出现散光、视力下降的患者，外用糖皮质激素滴眼液1个月后改善。眼睑是人体最薄的皮肤，在治疗眼睑周围区域时的精确定位相对较困难，存在损伤邻近组织的风险，而眼球和眼睑又是非常敏感的器官，即便是微小的损伤也会引起明显的不适；MFU的热效应使角膜胶原蛋白的α键收缩，导致角膜密度改变，引起散光；热损伤发生后伤口启动愈合机制，包括胶原蛋白的凝固收缩和肌纤维母细胞的炎性收缩，导致角膜浑浊和散光。外用糖皮质激素滴眼液可以缓解由于胶原蛋白合成、收缩引起的伤口挛缩，且糖皮质激素具有抗炎、抑制免疫反应、抗胶原合成及新生血管形成的作用，可改善上述症状。该病例提示MFU治疗引起眼睛损害的可能性，因此，治疗中需要保护眼睛包括角膜或结膜的遮挡装置。

三、结语

MFU为亚洲人提供了一种安全有效的紧肤治疗方法，它能够瞄准面部SMAS层，无创性收紧和提升下垂的面颈部皮肤。MFU与剥脱性点阵激光的相似处在于它们的热损伤区都是被分割的，而前者诱导的热损伤对皮肤表层损伤小，更安全。最常见的不良反应包括水肿、红斑、擦伤等，多数是轻微和短暂的，严重不良反应较罕见。