扶正固本法治疗儿童上气道综合症*

指导张剑华张重华

上海市奉贤区中医医院(上海,201499)

临床上很多腺样体肥大、慢性扁桃体炎、喉源性咳嗽、分泌性中耳炎、鼻-鼻窦炎等疾病，在儿童患者群体往往以两种以上合并发作，有的采取手术治疗方案。我们在临床发现，此类疾病其实不用手术，因为随着儿童年龄增大、免疫力逐渐增强，这类疾病症状会逐渐减轻或消失。老师把这类疾病称为“儿童上气道综合症”。老师还说，腺样体肥大和过敏性鼻炎、鼻窦炎与儿童多动症似乎存在着某种关联。我个人的临床诊疗也印证了老师这一说法。这些儿童患者中有相当部分是手术后复发求治中医治疗的[1]，采用扶正固本法治疗效果颇佳。

病案举隅

1.腺样体肥大合并扁桃体炎、过敏性鼻炎案一

凌某某， 4岁半，患儿睡觉时打鼾4个月。曾到过4家正规医院就诊，诊断为儿童腺样体重度肥大，分别应用抗生素、雾化吸入、免疫调节剂等多种治疗，疗效不佳，反复发作并逐步加重，建议手术治疗，但家长担心全麻副作用，希望保守治疗，遂来求治中医。询问既往史：孩子幼儿时有慢性湿疹，现在基本上恢复，但近2年经常有“感冒”，而且每次输液、用抗生素等疗效都不好，每次发作要持续半月以上，有时还合并有咳嗽。查体：鼻腔黏膜和下鼻甲苍白水肿，鼻腔内大量水样分泌物，咽扁桃体II度肿大，符合典型过敏性鼻炎和扁桃体肥大表现。腺样体CT显示腺样体肿大90%。血常规检查：无异常。过敏原检查，总IgE：>200，粉尘螨抗体：1.7。舌淡苔薄白，脉细缓无力。西医诊断：上气道综合症(腺样体肥大，合并扁桃体肥大，过敏性鼻炎)。中医诊断：鼻窒病。辨证属表虚不固，肺脾气虚，痰浊凝结，治以固表益卫，益肺健脾，化痰散结。处方：炙黄芪10g，太子参6g，白术6g，防风3g,辛夷3g，白芷3g，茯苓6g,甘草3g,陈皮6g,法夏6g,玉米须6g，浙贝母6g，僵蚕3g。7剂，每日1剂，400mL水煎浓缩取汁100mL，每次50mL,分早晚2次温服。治疗1周后复诊,打鼾症状明显减轻。以上方为基础加减治疗1个月后，症状完全缓解，用补中益气颗粒或玉屏风颗粒，每次半包，每日2次，巩固治疗。在第2个月感冒后有轻微反复，随着感冒的控制，症状很快消失。治疗3个月后复查腺样体肥大缩小到60%，无打鼾症状，继续巩固治疗中，病情稳定无反复。

2.腺样体肥大合并过敏性鼻炎-鼻窦炎案二

邓某某, 6岁，睡眠打鼾，呼吸不畅3个月。患儿1年前因睡眠打鼾，呼吸不畅，诊断为腺样体肥大，经药物治疗无效，在某医院行腺样体切除。术后3个月出现反复睡眠打鼾，呼吸不畅“感冒”症状，输液、口服药物一直不能完全缓解。近1个月出现夜间打鼾加重，鼻塞，头痛，在药物治疗无效的情况下，医生建议二次手术，家长拒绝，寻求中医治疗。查体：鼻中隔略偏曲，鼻腔通气差，鼻黏膜鼻甲充血肿胀明显，分泌物粘稠色偏黄；咽扁桃体I度肿大。腺样体鼻窦CT：显示腺样体肿大85%，双侧上颌窦、筛窦炎。血常规检查：无异常。过敏原检查，总IgE：>200，粉尘螨抗体：2.0。舌淡苔薄黄，脉濡细。西医诊断：上气道综合症(腺样体肥大合并过敏性鼻炎、鼻炎-鼻窦炎)。中医诊断：鼻渊病，辨证属肺脾气虚，痰热阻窍。治以健脾益肺固卫，清热化痰开窍。处方：生黄芪10g，白术6g，防风3g,辛夷3g，白芷3g，茯苓6g,甘草3g,陈皮6 g,法夏6g,天花粉10g，黄芩6g,炙百部9g，炙枇杷叶9g，浙贝母6g，炙鸡内金6g。14剂，每日1剂，400mL水煎浓缩取汁100mL，每次50mL,分早晚2次温服。治疗1个月，复诊病情明显减轻，第3个月，有发热、流黄涕后病情有轻度反复，加入蒲公英、金银花、连翘后，打鼾症很快缓解，以上方为基础加减治疗治疗6个月，腺样体缩小至45%，孩子无不适症状，予以巩固治疗，病情稳定。

3.过敏性鼻炎合并喉源性咳嗽案三

高某某，男，11岁，反复双侧交替性鼻塞5年，伴鼻痒，喷嚏，流清水涕，咽痒咳嗽，早晚发作甚，有明显季节性，秋冬多发。家长诉因喷嚏咳嗽剧烈，常常小便失禁。检查示双鼻黏膜淡紫，舌淡红，苔薄，脉细。西医诊断：上气道综合症(过敏性鼻炎合并喉源性咳嗽)。中医诊断：鼻窒，证属肺气虚弱，风邪上犯，瘀阻鼻窍。治拟益气固表，祛风通络，利咽开窍。处方：黄芪15g,炒白术12g,防风9g,蝉衣9g,仙灵脾12g，山萸肉9g， 丹皮9g，煅牡蛎15 g,当归6 g,桔梗4.5g, 生甘草3g，化橘红6g。14剂，每日1剂，400mL水煎浓缩取汁100mL，每次50mL,分早晚2次温服。二诊：上方连服2周，症状好转，上方生甘草改为炙甘草，用量不变，14剂，用法同前。加减共治疗2个月，未见反复。

4.急性化脓性鼻窦炎合并支气管肺炎案四

李某某，男，11岁，自小体质差，经常感冒发热。本次感冒后反复发热(37℃～38℃)、咳嗽20多天，伴鼻塞流黄清涕，头重头胀感，舌淡红、苔白厚，脉细略数。在某医院曾用青霉素、庆大霉素肌注，并服清热止咳中药，效果欠佳。检查：双下鼻甲明显红肿，用盐酸赛洛唑啉棉条收缩鼻甲后见双中鼻道有脓性分泌物，左鼻底部有黄清色黏涕，双上颌窦投影区压痛，口咽部无明显充血，双侧扁桃体无红肿。血分析：WBC 11．6×109/L。胸片提示：肺纹理增深。西医诊断：上气道综合症(急性化脓性上鼻窦炎合并支气管肺炎)，中医诊断：鼻渊，证属肺脾气虚，肺失宣降，痰湿壅积。治宜益肺健脾，清热宣肺，祛湿化痰。处方：炙黄芪15g，炒白术12g，炒荆芥10g,牡丹皮9g，红藤10g,鱼腥草10g 天竺黄、茯苓、鸡内金各10g，炙枇杷叶10g、炙百部10g，化橘红10g,生石膏10g。5剂，每日1剂，400mL水煎浓缩取汁100mL，每次50mL,分早晚2次温服。二诊：鼻塞减轻，仍流涕较多，咳嗽，偶有低热，舌脉同前。在前诊基础上加强宣肺化痰。处方：加紫菀10g，法半夏10,苦杏仁6g，太子参15g。5剂，用法同前。三诊：热退，咳嗽基本消失，仍鼻塞流黄清涕，舌尖红、苔白，脉细。风邪已散，肺脾之气初复，宜补益肺脾、化痰祛湿。处方：炙黄芪15g，炒白术12g，牡丹皮9g，红藤10g,鱼腥草10g，天花粉10g，麦冬、白芍各9g，苦杏仁6g，苇茎10g。7剂，用法同前。四诊：仍有少许鼻塞流涕，舌淡红、苔白，脉细。检查：双下鼻甲稍大及充血，未见明显脓性分泌物。正气充实，邪气渐退，续以托里排脓、化痰通窍法。处方：黄芪15g，太子参12g，白术、皂角刺12g、鸡内金6g，辛夷花6g，白芷6g，红藤10g，鱼腥草10g，天花粉10g，麦冬、白芍各9g， 7剂，用法同前。后续以补中益气颗粒调理，每次1袋，每天2次，口服1个月，稳定未再复发。

病案分析

上述案例一、二中两个患儿都是因为夜间打鼾，睡眠不好，张口呼吸，诊断为腺样体肥大，在多家医院都主张手术治疗。实际上两个患儿的病因都是过敏导致的。第一个患儿没有手术治疗，通过中药调理，恢复得很快，也很稳定。第二个患儿，做了腺样体切除术，没有进行有效病因干预，很快又复发了，而且感染控制也不理想，提示患儿的免疫功能低下。中医学认为，儿童腺样体肥大与肺脾气虚，痰浊凝结有关。鼻咽为清空之窍，为肺所主。肺主气，主卫外，肺气充沛，气机宣畅，则清窍利。脾为气血生化之源，后天之本，脾气健旺，升清降浊，则清窍通利。若肺脾气虚，则痰湿内生，凝结成块，阻滞清窍，引起腺样体肥大为主的种种病症。因此，在治疗方面，老师主张以中医辨证论治为主，一般以益气健脾，化痰散结为要，常用玉屏风散(黄芪、白术、防风)合六君子汤(太子参、白术、茯苓、甘草、陈皮、法夏)合贝母瓜蒌散(瓜蒌皮、浙贝母、天花粉、茯苓、桔梗、甘草)扶正固本为基础方，并根据伴并发病症加减，一般在服药10剂以上时就能取得减轻症状的明显效果，坚持2个月左右的治疗，往往可以取得更佳的疗效，常可使打鼾、磨牙、睡眠不宁、食欲差、鼻塞、耳闷、听力、鼓室积液、咽痒咳嗽、容易感冒等诸多症状明显好转或消除，从而免于手术之创。

病案三患者过敏性鼻炎合并喉源性咳嗽，都属于过敏性疾病，老师常用扶正止鼽汤治疗。检查见双鼻黏膜淡紫，有血瘀，在扶正止鼽汤基础上加用活血药物当归。生甘草性平，偏于补气祛痰，炙甘草性温，补脾和胃作用更好，二诊后改为炙甘草。本例连服中药1个月，症状基本控制，鼻甲缩小，咳嗽、小便失禁止，舌脉平，予玉屏风冲剂每日2次，每次1包，以巩固疗效。

病案四急性化脓性鼻窦炎合并支气管肺炎，多见肺经风热及胆腑郁热证，大量应用清热解毒宣肺化痰之品应该完全正确。但本例患者体质较差，病初曾用大量抗生素仍未退热，结合其面色、胃纳、舌脉及鼻涕色泽等全身与局部症状， 已非肺经风热或胆腑郁热， 正虚邪实之候显见，气虚为本，邪实为标。故初诊即用太子参、黄芪以鼓舞正气，甘温除热；配合石膏、紫菀、法半夏、苦杏仁、百部宣肺清热、止咳化痰，以扶正祛邪。时值初春，加之病程较久、病势缠绵，舌苔色白质厚，此为湿浊为患，故以天竺黄、白术化痰祛湿。小儿为纯阳之体，脏腑娇嫩，治疗后期酌加白芍、麦冬柔肝养肝，助正气恢复，从而避免了虚虚实实之错，使患者邪去不伤正。

心得体会

基于以上案例，老师归纳该类疾病特点。

(1)儿童是一个特殊群体，其发病有自身特点。儿童上气道综合症包括腺样体肥大、慢性扁桃体炎、过敏性鼻炎、喉源性咳嗽、分泌性中耳炎、鼻-鼻窦炎等一系列疾病，这些疾病往往两种以上同时发作[2- 4]。

(2)只有腺样体肥大(咽扁桃体肥大)而没有腭扁桃体肥大，就一定存在鼻病，是鼻病引起了腺样体肥大。腺样体肥大与腭扁桃体肥大同时存在，有二种可能，生理性肥大或合并感染因素(鼻病，或上呼吸炎症反复发生)。如果有鼻病，治好鼻病腺样体肥大才可能治愈。腺样体肥大容易导致儿童的分泌性中耳炎。6岁前，尽可能考虑不要采用手术切除腺样体肥大[5]。

(3)大多有明确的药物或食物过敏史，家族史阳性，如湿疹、荨麻疹、哮喘、过敏性鼻炎等等，过敏原检查，总IgE和粉尘螨抗体多为阳性。

(4)此类患者大多具有体质差，发育不良，多汗，容易感冒，挑食，多动(抽鼻、眨眼、吭喀发声等等)特征，个别有脱发、记忆力减退、耳鸣耳聋等早衰症状。

(5)发病频繁，迁延难愈。主诉较多，涉及多个五官孔窍。手术能够短期缓解部分症状，很快恢复至原来发病状态。

老师认为这类患儿由于先天禀赋不足，后天脾胃失养所致，肺气虚而表卫不固，脾气虚而运化失司，肾气虚则发育迟缓，以反复感冒，反复诱发哮喘，湿疹，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形瘦纳呆，面白少华，大便溏泻，夜尿频多，舌淡，苔薄白，脉细软为常见症状。因此，扶正固本为主治疗以腺样体肥大为代表的儿童上气道综合症有充分依据。至于补肺、健脾、固肾在治疗中的占比，根据实际情况而定。老师常用扶正固本的基础方剂，补肺常用玉屏风散，健脾常用四君子汤，固肾常用肾气丸。随证加减如下：鼻塞、清涕(鼻炎)，加川芎、白芷、石菖蒲；流浊涕(鼻窦炎)，加皂角刺、败酱草、鱼腥草、冬瓜子；耳内胀闷闭塞、听力差(非化脓性中耳炎)，加柴胡、泽泻、车前子、石菖蒲；咽痒而咳(咽炎)，加蝉蜕、僵蚕、桔梗、诃子；咽喉疼痛(咽炎或扁桃体)，加牛蒡子、射干、桔梗、薄荷；食欲差，加砂仁、鸡内金、神曲、炒麦芽；大便溏薄，改用炒白术，重用茯苓，酌加薏苡仁；大便秘结，加瓜蒌仁、火麻仁、柏子仁；小便多或遗尿，加益智仁、山药；长期低热，加丹皮、地骨皮；郁热证加桑白皮、地骨皮；气滞血瘀证，加郁金、丹参、川芎等；睡眠差，心情烦躁，加夜交藤、合欢米、佛手、淮小麦等。

老师反复强调，儿童上气道综合症完全能够通过保守方法治愈，但他绝不排斥手术疗法，一旦患儿短期内免疫力无法得到根本改善，而病情发展迅速严重影响发育、生活，急则治其标，可以手术方法延缓或推迟病情进展，同时继续中药调节免疫力。免疫力调节并非是一朝一夕的事，因此指望中药短时间内增强患儿免疫力是不现实的。比如治疗腺样体肥大，中药在很大程度上只是将肥大的腺样体有所缩小，从而减轻或消除各类症状(有效的最重要指征是必须解决打鼾的问题，只要不打鼾，其他症状也就容易解决了)，最终由于儿童身体免疫功能的增强，平时注意预防感冒，以及随着年龄的增大与腺样体的自然萎缩，免于手术切除之苦。如果期间由于感冒等原因使症状有所复发，则再予继续治疗，仍将再次取得很好的疗效，慢性扁桃体炎、鼻炎-鼻窦炎、喉源性咳嗽和分泌性中耳炎的治疗也是如此。个人认为，这就是中医异病同治的精髓所在。