蠕形螨感染致睑板腺功能障碍的临床研究

张 斌，李 威，何 伟

0引言

蠕形螨是一种寄生虫，在自然界中广泛存在，目前已知的可寄生于人体的有两种，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨[1]。研究表明，蠕形螨与许多难治性睑缘炎有关，除螨治疗能够明显缓解睑缘炎的症状并减轻体征[2]。目前，多数研究关注的是蠕形螨感染与前部睑缘炎之间的关系，而对蠕形螨感染与后部睑缘炎之间的关系关注较少，后部睑缘炎主要表现为睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)[3-4]。针对蠕形螨感染的睑缘炎的治疗相对简单，尚未形成系统化的治疗方案。本研究旨在比较MGD患者和健康人群的相关检查指标，分析毛囊蠕形螨的寄生情况及其感染导致的MGD患者经过综合除螨治疗后的情况，以期探讨蠕形螨感染的系统化治疗方案，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象前瞻性病例对照研究。选取2016-01/2017-06在沈阳何氏眼科医院门诊就诊的MGD患者132例264眼作为试验组，其中男59例，女73例，平均年龄61±13岁。选取健康志愿者96例192眼作为对照组，其中男44例，女52例，平均年龄58±15岁。试验组纳入标准：(1)符合我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017年)[5]的诊断标准；(2)参照Coston[6]的诊断标准，蠕形螨镜检阳性。两组受检者均排除患有其它眼部疾病及可能影响检查结果的疾病。两组受检者性别构成比、年龄等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所有受检者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1综合治疗方案试验组患者口服奥硝唑片(250mg/片)，2片/次，2次/d，1wk后停止；5%茶树油湿巾局部擦拭睑缘，早晚各一次，4wk后停止；睑板腺按摩每周1次，4wk后停止；嘱患者自行热敷按摩眼睑，早晚各一次，每次10min，每次按摩后使用次氯酸生理盐水溶液清洁睑缘，4wk后停止；每日睡前采用妥布霉素地塞米松眼膏擦拭睑缘，4wk后停止。

1.2.2蠕形螨镜检两组受检者均进行睫毛采样，蠕形螨计数检查。每位受检者每眼拔取上下睑各4根睫毛，优先选取毛囊根部有卵圆样鳞屑的睫毛放于载玻片上，加盖盖玻片，从侧面加入生理盐水，在显微镜下直接观察蠕形螨并计数。因毛囊蠕形螨、皮脂蠕形螨均可在毛囊中存在，故均进行计数统计。每位受检者16根睫毛中多于6根有虫体，尤其1根睫毛上多于3个虫体时，视为蠕形螨感染阳性[6]。蠕形螨感染阳性率=蠕形瞒感染阳性例数/总例数×100%。

1.2.3干眼相关检查两组受检者均进行泪膜破裂时间(BUT)、Schirmer Ⅰ试验(SⅠt)、角膜荧光染色(FL)评分检查，检查方法参考文献[7]中的检查方法。试验组患者进行主观症状评分[8]检查，检查内容包括干涩感、异物感等症状，每项1分，总计10分。

统计学分析：采用SPSSl7.0统计学软件分析处理数据。主观症状评分、BUT、SⅠt、FL评分检查结果符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后的比较采用配对样本t检验。蠕形螨计数结果不符合正态分布，以M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，治疗前后比较采用配对样本的非参数检验。计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1蠕形螨镜检结果对照组受检者蠕形螨感染阳性率为28.1%(27/96)，蠕形螨数量平均为2(1，3)个/眼，但多数眼蠕形螨数量处于低水平状态(0～3个),少见眼蠕形螨数量多于4个，单眼检查蠕形螨数量最多为8个。治疗前，试验组患者蠕形螨感染阳性率为100.0%(132/132)，与对照组比较差异有统计学意义(χ2=35.957，P<0.01)；蠕形螨数量平均为7(6，9)个/眼，与对照组比较差异有统计学意义(Z=5.264，P<0.01)；蠕形螨数量仅少数眼少于4个，多数眼超过5个，单眼检查蠕形螨数量最多为14个。治疗后4wk，试验组患者蠕形螨阳性率为57.6%(76/132)；蠕形螨数量平均为3(0，5)个/眼，较治疗前明显减少，差异有统计学意义(Z=3.937，P<0.01)。

2.2干眼相关检查结果对照组受检者BUT、SⅠt、FL评分分别为12.00±2.82s、11.13±2.38mm/5min、0.46±0.63分。治疗前，试验组患者BUT、SⅠt、FL评分分别为4.06±1.38s、6.93±2.08mm/5min、3.06±1.57分，与对照组比较，差异均有统计学意义(t=-9.825、-4.776、5.978，均P<0.01)。治疗后4wk，试验组患者BUT、FL评分分别为6.53±3.27s、1.67±0.54分，均较治疗前好转，差异有统计学意义(t=5.152、4.328，均P<0.01)，而SⅠt(8.37±5.34 mm/5min)较治疗前无明显改变，差异无统计学意义(t=-0.285，P=0.748)。治疗前和治疗后4wk，试验组患者主观症状评分分别为6.57±2.93、3.27±1.89分，差异有统计学意义(t=5.443，P<0.01)。

2.3典型病例患者A，女性，65岁，确诊为MGD，治疗前裂隙灯检查右眼可见睑板腺开口阻塞，睑缘充血肥厚，少量新生血管，球结膜充血(图1A)，左眼可见睑板腺开口阻塞明显，睑缘充血肥厚，新生血管，灰线移位，球结膜充血(图1B)。睫毛采样进行蠕形螨镜检，光学显微镜下观察该患者右眼上睑处可见毛囊蠕形螨(图2A)，右眼下睑处可见皮脂蠕形螨(图2B)，左眼上睑处可见两种蠕形螨同时存在(图2C)。

3讨论

蠕形螨是一种小型的寄生虫，现已发现能够感染人体的有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨[8]。在眼部，蠕形螨主要累及睑缘。毛囊蠕形螨主要寄生于睫毛的毛囊，皮脂蠕形螨主要寄生于睑板腺和睫毛皮脂腺导管处[9]。目前国内外的研究主要集中于蠕形螨感染与前部睑缘炎之间的关系，推测蠕形螨感染是前部睑缘炎的致病原因[10]。睑板腺开口于后部睑缘，关于蠕形螨感染导致MGD的研究相对较少。本研究发现，与对照组相比，试验组患者的蠕形螨感染数量明显增加。研究发现，蠕形螨寄生于皮脂腺内，可直接损伤上皮细胞，导致细胞变性及过度角化，阻塞睑板腺导管开口，此外，蠕形螨的代谢产物及分泌物如不能及时排除也可堵塞睑板腺，从而导致MGD的发生[11]。对机体而言，蠕形螨作为异物，能够引起炎症反应，也可携带各种细菌，释放毒性介质，诱发炎症反应，这些炎症反应可以导致睑酯变性，黏稠度增加，促进上皮角化，导致睑板腺阻塞，最终引起MGD[12-13]。蠕形螨导致睑板腺功能障碍的机制可概括为直接损害、免疫反应、病原微生物载体[14]。

目前，眼科治疗蠕形螨感染的方法主要为物理治疗和药物治疗，相对简单，未形成系统化的治疗方法。为寻找一种系统化的能够非常有效地治疗蠕形螨感染的方法，本研究采用口服奥硝唑片，局部应用抗生素、糖皮质激素，联合热敷、按摩、清洁睑缘等方式的系统治疗方案，结果发现，治疗后患者感染蠕形螨数量明显降低。研究发现，口服奥硝唑片后随访复查蠕形螨感染转为阴性[15]。茶树油不仅可以清除睑缘鳞屑，诱导蠕形螨移出毛囊及皮脂腺，还可以有效杀灭蠕形螨，从而起到有效的治疗作用[16]。次氯酸生理盐水溶液能够快速杀菌，强效破坏细菌膜，促进伤口愈合，广泛应用于外科伤口消毒[17]。刘琴英等[18]证实其对睑缘炎的治疗具有辅助效果。蠕形螨不耐高温，温度高于37℃不利于其生长[19]，有效杀灭蠕形螨的温度是58℃[20]，热敷可在一定程度上抑制蠕形螨生长。同时，热敷、按摩能够促进睑酯融化及排除，虽不能直接杀灭蠕形螨，但可在一定程度上改善局部微环境，促进蠕形螨数量减少。

图1患者A治疗前裂隙灯检查结果A：右眼；B：左眼。

图2图1同患者治疗前蠕形螨镜检结果A：右眼上睑处可见毛囊蠕形螨(箭头所示)；B：右眼下睑处可见皮脂蠕形螨(箭头所示)；C：左眼上睑处可见毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨同时存在(箭头所示)。

本研究发现，试验组患者干眼观察指标较对照组明显严重，经综合除螨治疗后，试验组患者蠕形螨感染阳性率降低、数量减少，同时干眼观察指标检查结果除SⅠt外均明显好转，表明蠕形螨感染能够导致干眼症状，但仍需扩大样本量进一步研究分析。此外，我们发现对照组受检者的蠕形螨感染阳性率为28.1%，与国内其他学者的检查结果相类似[21]。尽管蠕形螨感染是睑缘炎的致病原因之一已经得到认可，但是部分蠕形螨感染者却没有主观症状，说明其致病机制还不是十分明确。有研究认为蠕形螨感染致病与蠕形螨种类、数量，患者免疫力等多种因素有关[22]，但仍需进一步研究。

综上所述，蠕形螨感染致MGD患者的蠕形螨感染数量较正常人明显增高，综合除螨治疗能够减少蠕形螨数量、降低蠕形螨感染阳性率，改善患者的临床症状。