内镜新技术在结直肠癌筛查中的应用

■ 文 胡东亚 李 鹏 张澍田

潜血，是目前应用最为广泛的筛查结直肠癌及癌前病变的方法之一，与结肠结构性检查相比，粪便检查简单易行、无创、节省人力物力，但粪便检查发现病变的概率低、敏感度也相对较差。而最为重要的结肠结构性检查包括全结肠镜、下消化道造影、CT模拟肠镜和结肠胶囊内镜等。其中全结肠镜因其可直观地观察全结肠和直肠的黏膜，并能及时对可疑病变组织活检行病理学检查，被认为是结直肠癌诊断的金标准。

1 全结肠镜检查

研究表明，电子结肠镜检查有助于发现结直肠癌早期病变和癌前病变，及时治疗可显著降低结直肠癌的病死率，从而减轻我国医疗负担[4-6]。因此电子结肠镜检查是结直肠癌一级预防的重要策略。

1.1 高分辨率结肠镜 卡尔加里大学的Natalie等指出，炎症性肠病发病率在全球均呈上升趋势，发达国家尤其明显，其中亚洲地区的炎症性肠病发病率约为1.37/10万人。病史较长的炎症性肠病的患者相较于正常人有较高的结直肠癌发病率。因此，对于炎症性肠病的患者，内镜下的监测在疾病的诊疗过程中发挥着重要作用。近期一项研究指出对于炎症性肠病的患者，高分辨率结肠镜发现异型增生的数量是普通内镜的2.2倍[7]。另外，加拿大一项随机对照研究显示对于炎症性肠病的患者，高分辨率结肠镜在发现结直肠肿瘤方面不次于色素内镜[8]。但目前关于高分辨率结肠镜在普通人群中结直肠肿瘤筛查中的效果没有相关研究。

1.2 色素内镜 色素内镜采用不同的染色技术对比增强黏膜细微结构和黏膜下血管形态，能够提高黏膜损伤检出率并给予更精确的描述。临床常用的染色剂有靛胭脂、醋酸和亚甲蓝。其中靛胭脂是目前最常用的黏膜染色剂。2015年《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》推荐在结直肠癌筛查时选择0.4%靛胭脂加0.2%醋酸全结肠黏膜喷洒来提高结直肠早期癌以及癌前病变的检出率。目前炎症性肠病内镜筛查结直肠癌的首选方法是高分辨率结肠镜结合靛胭脂染色技术对结肠黏膜观察。近期一项大样本的前瞻性研究显示色素内镜对于结直肠肿瘤的检出明显优于普通肠镜[9]。但也有研究显示，在结肠镜检查中，色素内镜与白光内镜相比，腺瘤检出率未显著提高，但色素内镜可以有效代替关于肿瘤和非肿瘤性病变分化的检查[10]。

1.3 电子染色内镜 色素内镜操作相对复杂，染色喷洒技术要求相对高。随着内镜设备的不断发展，目前出现了分光内镜，在没有染色剂的情况下会显示出不同的颜色。其利用分光技术获得不同波长的光源，从而突出显示黏膜的细微结构和微血管形态。目前常用的电子染色内镜有窄带成像内镜（NBI）、内镜智能分光比色技术（FICE）和高清智能电子染色内镜（I-scan）。研究显示，与普通白光或高清白光相比，NBI对结直肠息肉和腺瘤的诊断率具有显著优势，能提高息肉和腺瘤的检出数目，尤其是小的腺瘤。加拿大一项随机对照研究显示，对于炎症性肠病的患者，电子染色内镜在发现结直肠肿瘤方面与色素内镜效果相当[8]。另外，近期发表在Gut上的一项随机对照试验显示窄带成像内镜与标准色素内镜检查在检查长期溃疡性结肠炎患者肿瘤病变方面效果相当，由于窄带成像内镜具有更短的操作时间和更好的适用性，因此认为窄带成像内镜未来可代替色素内镜监测结肠炎相关性肿瘤[11]。

1.4 放大内镜 放大内镜是通过对消化道黏膜细微形态的内镜观察，对以腺管开口部的小窝和绒毛的形态为中心进行的观察。放大结肠镜可将病灶放大100～150倍，从而准确地判断病灶的组织学类型，其特征对鉴别出肿瘤性的病变具有重要意义。目前临床上，通常将电子染色内镜与放大内镜结合起来，对黏膜腺管开口和黏膜表面微血管网进行观察，可对早期黏膜病变、消化道肿瘤表面微血管形态模式及炎症性肠黏膜损伤等病灶的显示有较好的评价。最新研究显示，放大内镜结合染色内镜对结直肠肿瘤的诊断要明显优于单纯放大内镜和普通肠镜。另外也有研究显示，放大内镜与高分辨率结肠镜相比，腺瘤和息肉检出率均显著升高[12]。

1.5 帽辅助式结肠镜

1.5.1 Endocuff Endocuff是安装在结肠镜远端的一个聚丙烯材料的装置。它由一个圆柱状固定部分和每排有八个软的突起组成。在进境时其向后折叠，退镜时Endocuff的手臂向后拉伸结肠皱襞，展现出皱襞近侧病变。目前有大量研究均表明Endocuff结肠镜检查的腺瘤、癌症检出率明显提高，尤其是在便潜血阳性的病人中，推荐Endocuff结肠镜应用于具有高风险的病人筛查中[13-14]。

1.5.2 EndoRings EndoRings是安装在结肠镜远端的一个硅橡胶材料的装置。退镜时EndoRings机械794 Chinese Journal of Practical Internal Medicine September 2018 Vol.38 No.9矫正结肠皱襞折叠，从而展现出皱襞侧的病变，减少漏诊率，同时可以保证其前端位于结肠管腔的中央。近期一项研究显示，与标准结肠镜检查相比，EndoRings结肠镜检查的息肉漏诊率显著降低，而腺瘤检出率则明显高于普通肠镜[15]。

1.5.3 透明帽 透明帽内镜是一种将透明帽连接到结肠镜远端的特殊结肠镜，可以将黏膜皱襞展平从而提高息肉的检出率。透明帽结肠镜与标准结肠镜进行比较的荟萃分析显示透明帽结肠镜可显著改善结肠镜筛查中腺瘤的检出率，而且盲肠插管的成功率也比标准结肠镜高[16]。

1.6 三眼全景镜 当标准结肠镜到达回盲部时，三视野内镜通过活检孔道进入，到达远端后其前端自动旋转180°，从而使微型摄像机和光线均向后定位。当三视野内镜与结肠镜一起向后退镜时，则提供连续的反射图像即结肠镜的前视图。两个图像会同时出现在屏幕上以方便操作者观察，此为第一代三眼全景镜。研究显示三眼全景镜可显著提高息肉及腺瘤的检出率[17]。第一代三眼全景镜存在一定的不足：（1）极大地增加了结肠镜的退镜时间，且显示逆行影像时结肠镜会暂时失去抽吸功能；（2）行结肠息肉切除等内镜下治疗时，需摘除第三只眼的后视镜。但目前已出现第二代三眼全景镜，通过改进探头装置，解除了对抽吸能力的影响，且在治疗时也不必再摘除。

1.7 广角内镜 标准的前视内镜，只能在一个屏幕上显示170°视野。广角内镜具有额外的成像器，可提供在三个相邻屏幕上330°的可视化，从而可增加结肠肝曲、脾曲以及近端结肠边缘的黏膜皱褶盲点处的可视度。有研究显示，广角内镜与标准结肠镜相比，未提高腺瘤检出率[18]。但也有研究显示，广角内镜可提高息肉的检出率约6%，并认为其可显著改善结直肠癌筛查的有效性[19]。

2 结肠胶囊内镜

结肠胶囊内镜是近年来兴起的一项无需镇静和肠道注气即可完成结直肠黏膜检查的内镜新技术。目前已开发出二代结肠胶囊内镜[20]。主要是通过患者吞服一粒带有双摄像头的胶囊，胶囊在体内持续拍照，医生通过对照片分析整理得出结论。目前欧洲消化内镜学会推荐对于结直肠癌普通风险人群可采用胶囊内镜进行筛查，美国食品药品监督管理局（FDA）建议对于未完成全结肠镜检查的患者，可进一步行结肠胶囊内镜检查。但2014亚太共识建议：结直肠癌筛查中声明还未定义胶囊内镜在结直肠癌筛查中的作用，在全结肠检查不能进行的情况下可以使用。有研究显示，结肠胶囊内镜对结直肠病变的诊断具有较高的敏感度和特异度。其中胶囊内镜对诊断＞6mm结直肠息肉和进展期腺瘤的敏感度和特异度分别为64%和84%，73%和79%，对诊断结直肠癌的敏感度为74%[21]。此外，Schoofs等[22]报道的一项前瞻性研究显示，结肠胶囊内镜对结肠病变的阳性预测值为59%，阴性预测值为84%，证明结肠胶囊内镜对结肠病变诊断的阴性预测值也较高。结肠胶囊内镜具备良好的耐受性和安全性，缺点在于需要比结肠镜更好的肠道准备，受胃肠动力影响较大。另外，胶囊内镜无法进行活检，所以只能根据图像诊断，缺乏病理学依据。因此在结肠癌及其癌前病变的诊断上，传统结肠镜仍是诊断结肠癌的“金标准”。但胶囊内镜可以发挥舒适、方便等优势，应用于大规模筛检工作，从而定位需要进一步检查和治疗的人群。

3 结语

近些年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率仍呈上升趋势，严重危害着人们的健康。早期筛查能提高结直肠癌患者5年生存率，明显降低结直肠癌累积死亡率。随着各种内镜新技术在临床逐步地应用，筛查工作的大力开展，结直肠癌的早期诊断得到了改善。目前推荐高分辨率结肠镜结合靛胭脂染色技术作为炎症性肠病内镜筛查结直肠癌的首选方法。但色素内镜操作相对复杂，有研究认为窄带成像内镜未来可代替色素内镜监测结肠炎相关性肿瘤。最新的研究报道显示，对结直肠肿瘤进行诊断时放大内镜结合染色内镜要明显优于单纯放大内镜。另外，新出现的三视野内镜、广角内镜、帽辅助式结肠镜包括透明帽内镜、Endocuff和EndoRings均显著提高了腺瘤的检出率、改善了结直肠癌结肠镜筛查的效果。结肠胶囊内镜具有方便、舒适等优点，但无法及时对病变取病理，因此，可以考虑应用于大规模筛查工作，从而筛选出需要进一步检查和治疗的人群。