血液病学在全科医生规范化培训中的带教体会

汪涯雅 刘丹 黄振倩 谭获

（广州医科大学附属第一医院 广东 广州 510230）

全科医学是一个面向患者个人、家庭、社区，整合临床、预防、康复及人文医学于一体的综合性医学专业学科。而全科医生是全科医疗的主要实施者和执行者，是全科医学的主体。我国医学领域一直没有全科医学的范畴，直到1993年中华医学会全科医学分会成立，这标志着全科医学在我国诞生。近10余年，国家医疗卫生制度改革，如何在基层医院建立高素质全科人才、实现分级诊疗制度，是改革成功与否的关键，这促进了全科医学的全面发展。目前，全科医生规范化培训是我国培养全科医生的主要途径。规培模式已经制度化，其教育体系已初步形成。[1]

我院是广东省第一批中国医师协会指定的全科医学专业培训基地，从2014年开始已经为社会输送了近百名高素质的全科医生，在全科医生培养方面积累了一定的经验。而血液病学是内科学的重要组成部分，其专业性强、相对抽象、实验室检查内容多，近年来血液病的发病率逐年上升，使其成为全科医生培训的难点和重点。笔者总结我院血液病学临床带教过程中的一些经验体会，希望提高全科医生规范化培训的质量。

1.加强师资建设，将血液专科学习有效融入全科教育中

血液病学是一门临床学科，但与很多基础学科及实验诊断学密切相关，其发展迅速，知识更新快，专业性极强。而全科医生主要服务对象为社区，面对的疾病多为呼吸、心脑血管、消化系统的常见病、多发病。这让学员产生畏难情绪，缺乏学习兴趣，影响培训效果。因此血液病学带教老师首先要提高自身素质，不仅有扎实的专科知识，还要牢记全科教育理念，在带教过程中融会贯通，激发学生的学习兴趣，将血液专科学习与全科教育有效的结合起来。以前血液病学的临床带教主要由专科医生担任，他们有丰富的教学经验、扎实的专科理论知识，但缺乏全科教育理念，授课内容过于高深不能有效结合社区实际情况。我们医院对于全科医生的培训包括临床技能培训、理论培训及社区实践培训。在临床技能培训方面，我们重在培养学员如何采集病史、专科体检及骨穿操作。如血液疾病常累及全身系统，问诊时基层医生常不得要领，我们教导学员按照血常规的三系细胞开展，即白细胞主要与感染相关、红细胞主要与贫血和血液高粘滞相关、血小板与出血相关、良恶性疾病再注意询问相关浸润症状，这样问诊现病史条理清晰，不易错漏。此外血液病与患者的职业史、毒物接触史等密切相关，需注意询问。我们通过每周两次教学查房，由主治以上资格的医生带领学员进行专科体检，加强临床技能的培训。血液病学操作很多，我们结合全科教育理念，重点训练学员骨穿操作技能，让他们不仅熟练掌握骨髓穿刺术还需掌握血涂片、骨髓涂片技能，这样在基层医院及社区有高度怀疑血液系统疾病的患者，可通过骨穿进行初筛，缓解上级医院就诊的压力，确实实现全科医生规范化培训的目标。

2.注意全科医生临床思维训练

全科医生主要面对基层、社区，接触病例类型过于单一，更难接触到复杂、危重病例，因此临床思维训练机会少。这就造成了病人对全科医生不信任，不管大病、小病都到大医院就诊，没有形成“小病去社区、大病到医院”的分层合理就诊模式。[2]此外血液疾病临床表现复杂多样，在带教过程中对学员基本临床技能训练的同时，还需要让他们熟练掌握疾病的诊断方法，提高综合分析和解决临床实际问题的能力。因此我们医院在规范化培训过程中一直注意全科医生的临床思维训练，以前采用理论小课结合病例讨论的形式，近期采用以问题为基础学习（Problem-based learning，PBL）的教学方法更提高了学员的学习主动性，在全科医生临床思维训练方面取得了不错的效果。

2.1 理论小课强调课程内容的实用性和可操作性

全科医生主要服务对象在基层，需要用简单的方法处理大多数医疗问题。而很多血液疾病依赖于先进的医疗检测技术，在基层都没有开展，因此授课内容要注意实用性和可操作性。我科近几年对于全科医生的小课讲解，不拘泥于授课时间、地点，利用临床碎片时间多讲些基层最需求的东西，如血常规验单的解读。血象分三类，即白细胞、红细胞和血小板，以前基层医生大多看看这三类数值变化就做出初步判断，对于其他的结果基本视而不见。我们就利用这张小小的验单结合临床运行病例，将血常规的作用讲深讲透。如白细胞数目正常，还要注意看分类，出现淋巴+单核细胞比例升高的患者需警惕，可以进一步检查异常白细胞分类明确外周血有无幼稚细胞，结合临床初诊急性白血病的血象特点希望全科医生接诊这类患者时不要误诊漏诊。另外贫血不仅是血液科常见的症状，在其他科也经常出现，血常规可以初步根据形态区分正细胞正色素、小细胞低色素、大细胞性的贫血，这三类贫血提示的疾病各不相同。比如小细胞性贫血，除了熟知的缺铁性贫血，还需要注意两广地区高发的地中海贫血，两者有时可以通过红细胞分布宽度看出端倪。缺铁性贫血是增生性贫血，红细胞体积大小不一，因此红细胞分布宽度一般增大。而地中海贫血是遗传性贫血，红细胞体积大小均一，因此红细胞分布宽度一般不增大。通过这样的讲解，不仅提高学员对血液病学的学习兴趣，也对他们以后的工作提供了切实的帮助。这种形式的理论小讲课在学员中获得很高的评价，血液病学在我院全科医师规范化培训的教学评估中也取得了很高的成绩。

2.2 PBL教学方法提高全科规培生学习主动性

既往我们科将血液病学常见病、多发病通过病例讨论的方法，让学员理论联系实际，学会疾病的诊断思路及相关的鉴别诊断，但学员学习的主动性不强。以问题为导向的教学方法（PBL）也称作问题式学习，是以学生为中心的教育方式。这种教学模式将学生投入问题中，设计具体的任务，让他们由被动地接收式学习转变为主动、自觉地学习。安纪红等通过对比研究发现PBL教学模式能全面提升学员理论联系实践能力、操作技能，还能有效培养学员们的合作意识、团队精神以及临床思维模式，为以后的工作奠定良好的基础。[3]我们在临床上以血液病学常见的贫血和出血症状为切入点，准备两个病案。带教老师针对具体案例提出数个问题，告知学员如何收集资料、获取答案（中外文数据库、专业期刊、医学类网站等）。每个案例利用2周时间完成，学员内部先自行讨论，完成PPT后汇报。带教老师在学员汇报结束后，再根据汇报内容进行知识扩展讲解及补充，并要求全科规培生针对患者的主要问题，运用所学知识，提出正确的诊断并拟定相应的诊疗计划。PBL教学方法的开展明显提高了学员学习的主动性，教会他们独立学习的方法，提高了学员独立解决问题、思维创新的能力。

3.注重培养全科医生医患沟通能力

全科医生是专科医生，不同于通科医生，更不是啥病都会看的“赤脚医生”，他们工作的最大特点是对患者的“长期负责式照顾”，因此很多国家的全科医生也称为家庭医生。此外，随着医学模式的变化，“以病人为中心”的服务理念贯穿医疗始终，医患沟通在社区医疗服务中心的地位更显重要。血液科很多疾病治疗周期长、治疗费用高、治疗风险大，但又有不错的治疗效果。这对患者本人、家庭或多或少产生一定的心理压力。在临床带教过程中，注重培养全科医生的医患沟通能力，让他们真正关心体贴患者，不仅重视患者的药物治疗，更要关注患者及家属的心理疏导，让他们主动配合治疗。全科医生服务对象主要在社区，经过血液科规范化培训后，对血液病有了一定的了解，可承担社区一些血液病患者治疗后的随访工作，这对医生自身的综合素质有了更高的要求。比如再障的患者，病情稳定后仍需要长期的治疗随访，在社区建立患者的医疗档案，与患者进行有效沟通，坚定他们治疗的信心、免除他们去大医院复诊的麻烦。这对患者的康复有很大的帮助，也符合国家制定的分级诊疗制度。

全科医生规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，而血液病学作为内科学的重要组成部分，在全科医生规范化培训中不可或缺。笔者总结了近几年带教过程中的一些经验体会，并在实践过程中不断改进，希望为基层医疗机构培养一批高质量、高素质、服务社区、真正意义上的全科医生。