《千金》三黄汤治疗特发性面神经麻痹临床体会*

袁荣金 周天梅

浙江中医药大学附属广兴医院 浙江 杭州 310007

特发性面神经麻痹又称面神经炎、贝尔麻痹，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫，以患侧面部表情肌瘫痪为主要表现，如额纹消失，眼裂闭合不全，鼻唇沟变浅，口角歪斜，贝尔征等[1]。目前本病病因尚不十分明确，一般认为与嗜神经病毒感染有关，多在上呼吸道感染或劳累后起病。西医治疗以糖皮质激素、营养神经、抗病毒、护眼为主[2]。大部分患者及时治疗后可逐步恢复，但不完全性面瘫一般需要治疗1～2个月，完全性面瘫则需6个月甚至1年，治疗周期较长，且常遗留后遗症[3]。中医治疗本病多针药并用[4]，而笔者导师周天梅老师通过辨病与辨证结合，抓住其“脉络空虚，贼邪不泄”的发病特点，以《千金》三黄汤为主方，不仅可以缩短本病治疗时间，而且能有利于改善患者体质。

1 方证分析

《千金》三黄汤见于《金匮要略·中风历节病》：“附方《千金》三黄汤：治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。麻黄五分，独活四分，细辛二分，黄芪三分，黄芩三分。”

方中麻黄驱邪外出，《神农本草经》言其“发表出汗，去邪热气”，现代药理研究表明其有兴奋神经的作用[5]；黄仕沛先生擅用古今录验续命汤治疗多种神经系统疾病，认为麻黄可“振奋沉阳”，是神经功能受损不可多得的一味良药[6]。黄芪固表扶正，《神农本草经》言其“主大风，补虚，排脓止痛”，现代药理研究表明其具有调节人体免疫功能的作用[7]。麻黄与黄芪相伍，一泄一补，符合《金匮要略》所言“脉络空虚，贼邪不泄”，乌头汤中用麻黄与黄芪同用，亦是如此。黄芩泻火除烦，且可预防邪气郁而化热。独活、细辛祛风散寒。全方以固表祛邪为主，兼散寒除热之功，符合面瘫病发病特点。故可作为面瘫病之基础方。

2 临床体会

中医不传之秘在于量。方中麻黄用法用量最为关键，笔者导师经验，依据患者体质虚实不同，麻黄初始用量为10～15g，每次递增3g，另外，用仲景方须遵仲景法，麻黄须先煎，去上沫，则可减轻麻黄不良反应。

“细辛不过钱”之说源于陈承《本草别说》“若单用末，不可过钱，多则气闷塞不通则死”，成为了目前临床中的法定剂量[8]。有研究发现，细辛的毒性主要是其挥发油成份中所含黄樟醚所致[9]，故在汤剂使用中无须受限于此。根据患者寒热偏重不同，常用细辛剂量为5～10g，临床使用中未发现有细辛中毒者。

黄芪大剂量使用可提高人体免疫功能[10]，若患者平素易感，或出现乏力、自汗、皮肉松弛等症，可用至60g，甚至更大，如无上述表现，常规剂量为15g左右。黄芩、独活则多在6～15g之间。

此外，治疗特发性面神经麻痹还需重视辨病与辨证相结合的重要性，在以《千金》三黄汤为基础方的同时，需根据实际情况辨证加减。属风寒者，加用桂枝汤；风热者，加用僵蚕、葛根，或加大黄芩用量；风痰者，加用白附、僵蚕等祛痰通络之品；气虚血瘀者，可加大黄芪用量，或加用党参、白术、川芎等益气活血。

3 验案举隅

案1 吴某，男，36岁。初诊日期：2017年12月8日初诊。迎面受风后出现口角歪斜2天，伴左耳后胀闷不适，头痛，平素易感，易汗，受风后易头痛。刻诊：左侧额纹及鼻唇沟变浅，左侧闭目不能，口角右歪，手心潮，纳差，寐可，二便无殊，舌淡、苔薄腻，脉浮细软。中医诊断：面瘫病；辨证：表虚风寒袭络；治法：固表祛邪，散寒通络。处方：麻黄（先煎）、黄芪各15g，桂枝、赤芍、生姜各12g，独活9g，黄芩6g，细辛5g，大枣10g，炙甘草8g。7剂。每天1剂，水煎，分早晚两次温服。2017年12月15日二诊：口角歪斜好转，耳后胀闷感减轻，头痛缓解，仍易汗出，手心潮，舌淡、苔薄白，脉浮细软。前方麻黄增至20g，先煎，黄芪亦增至20g。7剂。2017年12月22日三诊：口角歪斜较初诊时明显减轻，耳后胀闷感消失，易汗情况好转，胃纳可，舌淡、苔薄白，脉浮细。前方麻黄增至23g，先煎。14剂。2018年1月5日四诊：口角歪斜基本缓解，双侧鼻唇沟及额纹对称，左侧闭目可，胃纳可，舌淡、苔润，脉细。服药后无心悸不适，前方麻黄增至28g，先煎。7剂。半月后随访，患者表示口角歪斜已基本恢复。

按：患者平素表虚，腠理不密，故易感外邪，营阴不能内守，故易汗、手心潮，风寒邪气中于头面经络，故见口角歪斜、头痛、耳后胀闷，外邪客胃，胃气受损，故纳差，舌淡，脉浮细软为表虚外感之象。四诊合参，属表虚风寒袭络证，故治以固表祛邪，散寒通络，予三黄汤合桂枝汤，方中麻黄、黄芪一泄一补，固表祛邪，细辛、独活散寒通络，黄芩防止邪郁化热，桂枝、赤芍调和营卫，生姜、大枣、炙甘草健胃和中，二诊因患者仍易汗，考虑表虚较甚，故加大黄芪用量，麻黄用量为使用本方之关键，因未见心悸等副反应，故逐渐增量。

案2 熊某，女，35岁。2017年12月13日初诊。劳累后出现口角歪斜1周，伴右侧耳后疼痛，局部未见疱疹，外院予中成药治疗后症状未见改善。刻诊：右侧额纹及鼻唇沟变浅，口角左歪，右眼闭目不全，心悸，手心潮，纳寐可，大便干，小便无殊，舌淡、苔腻，脉浮滑略数。中医诊断：面瘫病；辨证：风痰阻络；治法：祛风化痰通络。处方：麻黄（先煎）、黄芪各15g，细辛、黄芩、僵蚕、地龙、关白附、炙甘草各6g，桂枝12g，独活8g，生白术30g。7剂。每天1剂，水煎，分早晚两次温服。2017年12月20日二诊：口角歪斜、大便干好转，心悸、手心潮减轻，仍感耳后疼痛，舌淡、苔薄腻，脉浮软，前方麻黄增至18g，先煎，加制附子（先煎）15g。14剂。2018年1月3日三诊：口角歪斜明显减轻，耳后疼痛好转，偶有心悸，大便无殊，双侧鼻唇沟基本对称，右眼闭目尚可，舌淡、苔薄白，脉软略浮。前方麻黄增至20g，先煎，去僵蚕、地龙、制附子。7剂。半月后随访，患者诉口角歪斜已缓解，故未再复诊。

按：风痰阻于头面经络，故见口角歪斜，经气痹阻，故耳后疼痛，痰扰心神，故心悸，痰湿阻滞，津液不生，故大便干，苔腻，脉浮滑为风痰之象，四诊合参，属风痰阻络证，治以祛风化痰通络，故于三黄汤基础上合用牵正散（地龙代全蝎），奏化痰通络之功，桂枝、炙甘草定悸，生白术生津通便。病证方相应，故有良效，二诊因耳后疼痛未减，故加用制附子止痛，三诊因痰渐消散，故去僵蚕、地龙，疼痛减轻，故去制附子。