妊娠期肝内胆汁淤积症辨治体会*

陈颖异 蔡宇萍

1 温州医科大学附属第三医院 浙江 瑞安 325200

2 浙江省瑞安市妇幼保健院 浙江 瑞安 325200

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中晚期的特发性疾病，是妊娠期常见的并发症之一，严重影响孕产妇身心健康。本病属于中医学“妊娠瘙痒”“妊娠黄疸”等范畴。妊娠后聚血养胎，肝血不足，失于疏泄，可致肝木侮土，脾运失健，湿浊留滞，郁积化热，久积成瘀，影响肝胆的疏泄，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤。妊娠期妇女出现皮肤瘙痒，黄疸等症状，应详细询问病史，根据其临床表现，结合实验室检查，明确诊断。临床上对于无症状的妊娠妇女，若实验室检查提示血清血苷胆酸＞21.5U/L，总胆汁酸＞20μmol/L或丙氨酸氨基转移酶＞100U/L，即可确诊为ICP。本病诊治需辨证与辨病相结合，确立专病专方，临证一定要根据孕周，病情变化，审时度势，辨别标本虚实的孰轻孰重，及时调整处方剂量，调整辅佐药。

1 疏肝利胆，兼顾补肾安胎

笔者治疗ICP经验方“安胎清肝方”，由茵陈、炒栀子、砂仁、莲房、制大黄、苏梗、平地木、垂盆草、生黄芪、旱莲草、桑寄生、苎麻根组成，功效清利湿热、利胆退黄，安胎补肾。临证治疗重在清利肝胆湿热，同时要充分顾及孕妇及胎儿安全，佐以补肾安胎药物。且要随症加味：如皮肤瘙痒，加地肤子、白鲜皮；黄疸重者应重用茵陈、炒栀子，加黄枝根；口苦加黄芩、黄连；恶心呕吐加陈皮、半夏等。如出现胎漏出血者，制军改为大黄炭，加丹皮炭、三七粉等。且要西为中用，根据生化指标进行针对性用药。如生化指标提示直接胆红素≥6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基转移酶酶≥200U/L，则在辨证的基础上，还要加过路黄、白花蛇舌草以降低胆红素、丙氨酸氨基转移酶。

2 清利湿热，不忘活血祛瘀

《金匮要略》云：“脾色必黄，瘀热以行。”特别强调其发病与血分有关。现代医学认为，ICP病程长且病情重时，血循环中异常增高的胆红素、胆汁酸可在胎盘绒毛间腔沉积并刺激细胞滋养细胞增生，绒毛间质水肿，使胎盘绒毛间腔狭窄，胎盘血流灌注不足，胎儿缺氧。笔者认为，黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，即所谓“瘀热发黄”“瘀血发黄”。治疗上，要注重病位所在肝、胆；常在“安胎清肝方”基础上加柴胡、郁金、过路黄等疏肝利胆之品。临床用药时根据有滞必行、有瘀必消之法，可适当加活血药，如丹皮、凌霄花、丹参等，但必须要掌握活血不伤胎，中病即止原则。

3 泄热降浊，强调通畅气机

祛邪泻实，是消除体内的致病因素，柯琴在《伤寒来苏集》谓“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之”。ICP属于本虚标实之症，实者，乃湿热瘀蕴结。故治疗时要通畅气机，使大便软顺，通腑降浊能使热清、湿去、瘀散，可使体内轻微积滞毒素及时得以清除，这也充分体现了中医学“以通为补”的理论。因此，大便宜每天保持1～3次，以顺畅为度。但若出现腹泻，则需调整方中大黄的用法和剂量，制大黄用量小于6g，加用炒白术15～30g，或酌加炒葛根以安胎止泻；若大便秘结者，制大黄可增加到9～10g，加用生白术15～30g，广木香（后入）6克，以通畅气机，临证当灵活运用。

4 医案举隅

王某某，32岁。初诊：2017年9月7日。主诉：孕8月，皮肤瘙痒2月。患者予7月3日外院查甘胆酸偏高：397.9μg/dl，诊断“妊娠合并肝内胆汁淤积症”。诊见肤色萎黄，抓痕遍体，大便干结，舌红、苔薄，脉细弦滑。孕产史：0-0-0-0。西医诊断：妊娠合并肝内胆汁淤积症；中医诊断：妊娠身痒。辨证分析：阴血聚以养胎，阴血不足，脾肾俱亏，湿热瘀毒内蕴。治宜清热利湿化瘀，补肾健脾安胎。处方：茵陈、垂盆草、生黄芪各20g，炒栀子、莲房、苏梗、平地木各10g，旱莲草、桑寄生、苎麻根各15g，砂仁5g，制大黄6g。7剂。二诊：大便偏干，皮肤瘙痒减轻。原方改制大黄8g。7剂。三诊：大便仍干，皮肤瘙痒消失。原方去砂仁，改制大黄10g，加生白术、丹皮各10g。7剂。10月9日复查总胆汁酸已降至正常范围。皮肤瘙痒消失。随访3月无复发。