蒋益兰运用健脾消癌方治疗胰腺癌经验

陈四明， 蒋益兰， 赵媛， 谢辉

湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006

蒋益兰(1961-)，湖南省名中医、全国第六批名老中医学术思想继承指导老师、湖南省名老中医传承工作室指导老师、湖南省中医药研究院附属医院肿瘤科学术带头人。从事医学工作三十余载，在中医药防治恶性肿瘤领域造诣颇深。笔者有幸跟师临证，在中医药治疗胰腺癌方面深受启发，现就蒋教授以健脾消癌方为主治疗胰腺癌的临床经验及学术观点总结如下。

胰腺癌发病隐匿，病情进展快，易发生转移，在恶性肿瘤中死亡率极高，有“癌症之王”之称，目前手术，放、化疗治疗尚不能取得理想的临床疗效[1]，是威胁人类健康的高致命性癌症。2019 年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性位居第10 位，女性位居第9位。在恶性肿瘤死亡例数中占第4 位[2]。中国国家癌症中心2018 年发布的2014 年统计数据显示，2014 年我国胰腺癌发病和死亡分别位居恶性肿瘤的第10位和第6位[3]。

祖国传统医学著作对“胰”的记载寥寥无几，《难经》之“散膏”被认为是对胰最早的记载，据其临床症状，散见于“积聚”、“脘痛”、“黄疸”之类。但胰既不属于五脏六腑，也不具备奇恒之腑的特点，胰腺癌主要病因病机为七情内伤，饮食不节而致肝脾受损，脏腑失和，湿浊阻遏，气血瘀滞，日久形成本病[4]。

1 健脾消癌方解析

1.1 组方及分析

健脾消癌方主要由党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草、郁金、枳壳、莪术、重楼、法半夏组成。方中党参为君，健脾益气，《本草正义》载其“健脾运而不燥，滋胃阴而不湿......养血而不偏滋腻”，合茯苓、白术、甘草为四君子汤益气健脾，补而不峻，以补后天之源，而疗诸虚不足，达到扶正培本的目的；黄芪甘温，补气健脾为臣，薏苡仁健脾渗湿，共奏健脾益气之效，此为扶正，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒、消瘀散结，郁金、枳壳、莪术、重楼以行气除痞、清热解毒，法半夏顺气和中、消痰化瘀。以上共用之为佐，此为祛邪。甘草调和诸药为使。全方药物配伍精要，扶正抗癌，攻补兼施，标本兼顾。有研究报道半枝莲和白花蛇舌草微粉配伍使用可提高抑瘤率[6]。

1.2 基础与临床研究

本方在动物实验中证实有促进E-cadherin 表达、降低Vimentin 表达的作用[7]，且能升高血管抑素(angiostatin，AS)，降低结肠、肝、肺及肿瘤组织中血管生成素(angiogenesis factors，ANG)、MMP-9 蛋白表达，升高组织金属蛋白酶抑制物(tissue metalloproteinase inhibitor，TIMP)[8]。临床运用本方配合化疗抗肿瘤组患者的5年生存率要比单纯化疗组高，能有效减少术后复发转移[9]。口服本方患者在临床症状、消化道及血液学不良反应、生存质量、稳定瘤体、提高免疫功能方面均能有所改善[10]。

2 防重于治，治未病为先。

《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”蒋教授认为胰腺癌起病临床表现不典型，一般明确诊断时已有亚临床肝转移，故应防重于治，治未病为先，早防早治疗。除了在临床上加强对高危人群的肿瘤筛查，配合中医药治疗肿瘤术后或放化疗后的转移与复发也极重要，而临床上术后患者多属正气亏虚、脾胃失调、机体羸弱，所谓“百病皆由脾胃衰而生也”，抓住肿瘤患者术后虚、瘀、毒等病机，治当调理脾胃以扶助正气，正气复而邪自安，酌情使用“补气”、“化瘀”、“解毒”之品，使后天之本得以恢复，利于患者机体的快速恢复，提高免疫功能，缓解术后复发与转移，稳定瘤体，延长生存期，更好实现人瘤共存。蒋教授临床经验方健脾消癌方有健脾益气、化瘀解毒之功，在临床及实验研究中已被证实有着稳定体质量、抑制肿瘤生长、肿瘤转移等方面的临床作用及优势[5]。

3 顾护脾胃，以平为期。

蒋教授指出肿瘤发生发展的核心病机是“虚、毒、瘀”，“癌毒未清”和“癌毒旁窜”是肿瘤术后复发及转移的病机[11]。治疗上，据《景岳全书·积聚》记载：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜。当于孰缓孰急中辨之。”蒋教授认为来求治于中医药治疗的胰腺癌患者多属晚期，多已行手术、放化疗或介入治疗等，其抗肿瘤针对性很强，但极易致患者免疫力低下，损伤患者正气，而正气一旦耗伤则恢复缓慢或难以恢复。本方治疗讲究全面整体出发去治疗，胰腺癌患者术后脾胃虚弱，正气难存，不耐攻伐，多预后较差，所以在用药上，不急于求成，忌用药峻猛，损伤正气。有研究证实中晚期胰腺癌中药治疗以健脾为基础是预后的独立保护性因素，可延长中晚期胰腺癌的生存期[12]。蒋教授治疗胰腺癌运用甘温健脾法，在四君子汤的基础上总结加成经验方健脾消癌方，以补为通中侧重于培补脾土，顾护脾胃，同时不忘攻邪，攻中寓补，补中有攻，以平为期，使邪实得散，既可补后天脾胃之气，又可清热解毒、活血化瘀，从而达到“驱邪不伤正，扶正不留邪”。

4 分证论治，以人为本。

潘敏求教授将胰腺癌分为：湿浊阻遏、气血瘀滞、肝郁蕴热、气血亏损四型，分别治以健脾利湿，化浊解毒；行气化瘀，软坚散结；疏肝解郁，清热解毒；益气养血，化瘀散结[4]。蒋教授在此基础上分证论治，以人为本，抓住胰腺癌不同证型，随证加减，因人制宜，针对性地选方用药。其具体思路在于总结典型的胰腺癌中医临床症状：腹痛、身黄、消瘦等，四诊合参，明确辨病的基础上以辨证，先分阴阳，后辨表里、寒热、虚实，辨病与辩证相结合。另在心理层面上，因胰腺癌预后不佳，生存期短，其患者较别病患者更易思虑过度，而“脾在志为思，思伤脾”，也意味着更易损伤后天之本。蒋教授提出，抗肿瘤治疗的同时，需以固护脾胃为基础，同时以人为本，个体化观察患者心理状态，在心理疏导的基础上，加减用药而不离方，促进患者心理恢复，力求身心同治。

5 验案举隅。

陈某某，男，40 岁，因“发现胰腺癌11 月余。”于2016年4月10日初诊：患者于2015年5月中旬出现腹胀腹痛，恶心、呕吐，呕吐胃内容物，遂至当地医院就诊，完善相关检查，CT 示：胰腺占位(2.1 × 2.0 cm)，肝脏多发占位(最大约4.6×3.3 cm)，行穿刺病检示：胰腺导管腺癌，确诊为胰腺癌，肝转移，T2N0M1 IV期。治疗上予吉西他滨加替吉奥化疗4 周期，并行2 周期TACE 治疗。2016年4月8日至湖南省肿瘤医院复查胸腹部CT 提示：胰腺占位较前增大(2.7×2.5 cm)，肝多发转移瘤部分较前增大(最大约5.8×4.3 cm)，胸部未见异常。血清CA199 示365.60 KU/L。患者遂于2016 年4 月10 日来我院门诊就医，症见：左肋偶胀痛，肠鸣频繁，偶感右肋烧灼感，厌油恶心、腹胀，纳呆，偶感口干口苦，四肢乏力，面色微黄，夜寐可，小便可，大便时溏时泻；舌淡，苔薄黄，脉细弦。诊断：胰腺癌，证型：肝郁蕴热型，伴有脾虚证。治法：疏肝解郁，清热解毒，辅以益气健脾。方以健脾消癌方加减：明党参15 g，黄芪20 g，白术10 g，茯苓15 g，法半夏9 g，蛇舌草20 g，半枝莲20 g，甘草6 g，石见穿20 g，郁金15 g，枳壳8 g，枸杞10 g，柴胡10 g，白芍10 g，丹皮10 g，全虫3 g，厚朴10 g，玄胡15 g，蚤休10 g。15剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

2016 年6 月24 日二诊：服用上方后，患者诉左肋胀痛较前明显好转，已无厌油恶心，肠鸣较前减轻，无腹胀腹痛，但仍偶感肝区烧灼痛，纳寐可，小便可，大便偶溏，无口干口苦。四肢乏力症状较前减轻，面色发黄较前改善，舌红，苔薄白，脉弦细。患者症状较前减轻，治疗上予健脾消癌方加减，原方上去明党参，改为生晒参10 g，另加灵芝15 g，竹茹10 g，全虫6 g，柴胡10 g，黄芩10 g，百合20 g，藤梨根15 g，蚤休10 g。15剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。其后一直在蒋教授处予健脾消癌方加减治疗。

2019 年4 月16 日复诊：患者诉未感明显肝区烧灼痛，已无厌油恶心及左肋胀痛，无腹胀，纳寐可，二便调，无口干口苦，四肢无乏力，面色无发黄。舌淡红，苔薄白，脉细弦。复查CT 提示：胰腺占位较前缩小(2.0 × 2.0 cm)，肝多发转移瘤部分较前稍缩小(最大约4.9×4.0 cm)，胸部未见异常。血清CA199示19.50 KU/L。患者在我院门诊治疗期间未使用任何西医治疗手段，现患者精神可，生活自理，生存质量得以提高，临床症状较前明显好转，肿瘤缩小，病情稳定至今。

按语：此患者病属胰腺癌，伴肝转移，已行4周期化疗及2 次TACE。患者中年男性，平素饮食不节，损伤脾胃，《景岳全书》载：“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。其脏腑失和则发为本病，患者起病正气尚可，正邪能相争，继而西医手术及化疗等治疗后，不可避免的损伤了人体正气，正气亏虚，气机不畅，则肋部胀痛及烧灼感；脾胃失调，中焦气滞，则见腹胀、肠鸣频繁、大便时溏时泻；脾胃受纳、腐熟及水液运化功能失常，则见厌油恶心，纳呆，精微输布失调，则四肢无乏力，面色无发黄。结合患者舌淡，苔薄黄，脉细弦。辨证为肝郁蕴热型，伴有明显脾虚证。治疗以益气健脾为本，加以清热解毒、化瘀散结、疏肝解郁之药物。方拟健脾消癌方加减，扶正抗癌，攻补兼施，标本兼顾。临症再加：枸杞以补肾养肝，柴胡以疏肝解郁，蚤休入肝经以清热解毒，联合白芍、全虫、延胡索以柔肝、通络、利气以治肋痛，辅厚朴下气除满以缓腹胀，牡丹皮、石见穿以清热化瘀、解毒镇痛。患者二诊时诸症较前明显减轻，因此续守原方：健脾消癌方加减。至患者末诊时，临床症状较前已缓解，病情明显好转，肿瘤缩小，疗效值得肯定。

化疗药物作为“毒邪”能直中脏腑，对患者而言是“以毒攻毒”，极易气血、津液损伤。此患者后又行2次手术，气血脏腑进一步受损，尤其是脾胃功能失调，水谷不化气血，出现恶心、呕吐、纳差、腹胀，又致气血生化之源受损，血生乏源，再伤及“后天之本”，全身失养，虚损衰竭皆至，而李东垣言：“善治病者，惟在调和脾胃”，因此，蒋教授认为当患者脏腑气血已然损伤，不耐攻伐，中医药在此阶段治疗当以扶正培本为主，侧重于顾护脾胃，以平为期，不急于求成，以免邪去正伤，久虚不复成劳，得不偿失。

6 小结

肿瘤细胞的过快增殖，容易导致糖代谢异常，从而使机体对常规治疗产生抵抗[13]。流行病学数据表明胰腺癌可通过多种机制导致糖代谢紊乱[14]，糖由饮食转化而来，水谷精微应当包括糖，则可间接将西医理论中糖的代谢理解为中医理论中水谷精微运化的一部分[15]。因此蒋教授认为中医药治疗胰腺癌更应注重调理脾胃以运化水谷精微，以调节胰腺对糖的代谢等内分泌功能。首先在胰腺癌症状表现不典型阶段，需防重于治，治未病为先，调理脾胃运化；其次在胰腺癌术后或放化疗后，患者机体羸弱，需攻补相宜，扶正培本为主，顾护脾胃，以平为期。同时需分证论治，以人为本，辅以情志心理疏导，身心同治，减轻患者痛苦，达到提高患者生存质量，延长生存期的目的。