恶性胸腔积液的中西医结合治疗研究进展

曾琳，肖彩芝，王维

重庆大学附属肿瘤医院/重庆市肿瘤研究所，重庆 400030

恶性胸水是晚期肿瘤的常见并发症之一。晚期肿瘤患者其临床预后较差，大量胸腔积液形成则会造成呼吸、消化、循环等多系统功能失衡，往往出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、食欲减退、腹痛、腹胀等症状，因而降低患者生活质量，严重者危及生命。一般而言，反复形成的恶性胸水往往预示着肿瘤终末期来临。因此，探寻有效控制恶性胸水的治疗手段在恶性肿瘤临床治疗工作中显得尤为迫切。西医治疗恶性胸水的方法诸如利尿、胸腔引流、腔内化疗、局部放疗、生物制剂、热疗、胸膜固定术以及全身化疗等获得了一定疗效，但恶性肿瘤晚期患者体质差不能耐受，费用高，部分药物毒副反应显著，故在治疗上存在一定局限。随着近年来人们对肿瘤患者生存质量的重视程度逐渐提高，中医药副作用小，尤其在中西药联合治疗、中药外敷药等方面疗效肯定，控制胸水效果较为理想。现笔者就近些年恶性胸水的中医药、中西医联合治疗研究进展作综述如下。

1 中医对恶性胸水病因病机认识

中医“悬饮”相当于西医胸腔积液，悬饮始见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。悬饮特指水邪停于两胁，乃窠囊之水，悬吊之意。悬饮之病性总属阳虚阴盛，其发生的中医病理基础为肺脾肾气化失调，阳气不足，然其标实多表现为饮邪停聚留于体内空腔或流于位置低下之处。现代中医学者针对癌性胸水有诸多研究，根据恶性胸水（肺癌胸水）形成快，不易消退，患者后期出现恶液质，谢建国教授[1]提出“恶性悬饮”一说，谢老认为恶性胸水的发生与正气虚弱、痰湿聚肺、情志失调、毒邪内聚等诸多因素有关，同时指出其病机为正气虚乏，脏腑气血阴阳失衡，毒邪内聚，致使肺失治节，宣发失常，气、血、津不畅，终成癌性胸水。

宋爱英[2]认为恶性胸水的病机为饮停胸胁，气机阻滞，并将临床常见证型分为饮停、气滞、阳虚3类。李斯文[3]指出，血瘀水停是恶性胸水病因病机的关键环节。徐振晔[4]主张恶性胸水乃人体正气亏虚、痰浊瘀毒、水液停聚、毒蓄饮停而成。刘嘉湘[5]认为临床中肺癌胸水的中医病机特点当从正虚、邪实两方面入手，其中正虚包含气阴两虚、肺脾两虚、脾肾两虚、阴阳两虚等，邪实则以气滞血瘀、痰饮内停多见。总体而言，正虚邪实是癌性胸水的病因基础，正虚则有气血阴阳亏虚、五脏虚损等。邪实多包含气机阻滞、血瘀水停、痰浊瘀毒。因此，治疗恶性胸水的临床实践应当注重人体正气与邪气二者辨识，分清主次，标本兼顾，辨证施治。

2 名家经验

中医药内服治疗恶性胸水方面有诸多报道，其中主张扶正抗癌的林洪生教授十分重视扶正培本，尤为注重脾肾二脏调理，同时提出中医药分阶段治疗肺癌胸水策略，按照“有序、整体治疗”的思路进行治疗，具体治疗原则为：①放、化疗期间以扶正为主，治法可有补益气血、养阴生津等；②肿瘤平稳期应辨证论治，治法则以补气、活血、解毒为主，力图增强免疫力，抑制肿瘤生长；③无手术、放疗、化疗指征的晚期肿瘤患者则应补益气血、解毒散结进行辨证论治，以达到提高患者生存质量，延长生存时间的目标[6]。林丽珠教授[7]以肺主通调水道、肾主水纳气为独特视角，运用桂苓甘味汤治疗肺癌恶性胸水取得良好临床疗效。史锁芳教授[8]将恶性胸水归为“悬饮”之列，结合古训提出该病与肺、脾、肾、肝相关，主张温阳化气利水，扶正与祛邪结合。其次，悬饮恰好结于胸胁，与肝经在两胁的经络循行一致，故史教授提出疏肝活血和胃之说，用药不主张大剂量破血逐瘀，以防肿瘤转移、生长。史教授精研本草，对芫花在治疗恶性胸水方面的运用经验独到，总结出此药多用于正气尚存，食欲可，反复胸水，舌体胖大，脉沉弦有力的患者，临证中在温阳利水方内加入芫花，若治疗过当，出现伤阴者，可加入当归芍药散、猪苓汤育阴利水。

3 胸腔灌注

临床中发现药物腔内灌注使得病灶局部相对药物浓度增高，药效作用延长，治疗恶性胸水的效果更佳，因此受到越来越多的临床工作者重视及运用。刘春秋[9]收集了60例晚期肺癌伴恶性胸水的患者，随机将其分为两组，其中观察组为姑息治疗联合复方苦参注射液，即采用复方苦参注射液40 ml和地塞米松10 ml溶于0.9%氯化钠注射液20 ml腔内灌注，灌注后患者每15 min变换体位1次，每次持续60 min，1周3次，2周为1个疗程，对照组予最佳支持治疗。2个疗程后评价两组疗效时显示，观察组在缓解胸水总有效率为63%，对照组为13%，两组在生存质量KPS（Karnofsky，卡氏，百分法）评分方面比较（P＜0.05）观察组改善率高达53%，后者为10%。许秀东[10]对既往50例在该院接受腔内灌注治疗的恶性胸腔积液患者进行回顾性研究，其中对照组25例为腔内注入顺铂，研究组25例则是复方苦参注射液联合顺铂治疗，从生活质量、治疗有效率以及毒副反应发生等进行研究分析，显示治疗组治愈率为42%，对照组治愈率为33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。有效率方面，治疗组93%，对照组72%，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，胸腔灌注治疗中复方苦参注射液联合顺铂的综合疗效更理想。董量等人[11]观察中药联合化疗药物胸腔灌注治疗恶性胸水疗效，收集了65例肺癌恶性胸水患者随机分为榄香烯联合奈达铂的观察组34例，单用奈达铂的对照组31例，结果提示：观察组有效率88.23%，对照组58.06%（P＜0.05）。观察组在生活质量改善方面优于对照组，前者为76.47%，后者为61.29%（P＜0.05）。综上所述，中药联合西药在胸腔灌注治疗恶性胸水的研究较多且综合疗效较为理想。

4 中药外敷

中医强调整体治疗，中药外敷是整体治疗恶性胸水的一个重要方面，由于其禁忌相对内服中药少，可操作性强，同时它能提高疗效、减轻患者病痛，进而提升患者生活、生存质量，因此临床应用更加广泛。治疗恶性胸水方面，临床上常用药物有大蓟、芫花、甘遂、桑白皮、商陆等。王维[12]等人通过数年临床经验总结开发一院内制剂——攻癌利水方（该方由葶苈子、大枣、椒目、泽兰、蜈蚣、瓜蒌、黄芪、白芥子、附子、干姜等药物组成），该研究收集了90例确诊为中量以上肺癌恶性胸腔积液患者，随机分为中医组（单用攻癌利水散外敷）30例，西药组（单用重组p53基因腺病毒注射液胸腔灌注）30例，中西医结合组（攻癌利水散外敷联合重组p53基因腺病毒注射液胸腔灌注）30例，结果显示：疗效方面，中药组与西药组的疗效差异无统计学意义（P＞0.05）；生活质量而言，中药组优于西药组，而中西医结合组在改善胸水疗效、患者带瘤生活质量方面具有显著优势。就社会经济角度而言，攻癌利水方价格相对便宜，可操作性强。李林宇[13]等人收治126例患者，超声下胸水定量为6.5～13.5 cm，其中呼吸困难82例，伴胸部疼痛56例。治疗采用白介素-Ⅱ加中药外敷（生大黄、枳实、白芷、山豆根、川楝子、甘遂等），治疗频率为2～5次/周，平均3次/周，治疗2～5周后通过B超测量胸水直径缩小的范围发现，完全吸收占20.6%，胸水减少50%者为43.7%，胸水减少20%～30%者约18.3%，无效17.4%，总有效率为82.6%（P＜0.05），呼吸困难缓解者约78%，胸痛缓解者约占92.9%，可以看出该治疗方案方法较为简便，疗效确切，适合推广。

5 中药注射剂

罗亚娟[14]等人将42例非小细胞肺癌合并恶性胸水初治患者随机分为两组（各21例），两组皆予DP方案（多西他赛/顺铂）化疗，并在引尽胸水后进行胸腔内注入顺铂。治疗组在此基础上于化疗前3天静脉滴注参芪注射液，连用十天，21天为一个疗程，4个疗程。结果表明，与单纯化疗的对照组相比，治疗组在胸水控制有效率方面较高（PR 85.71%、CR47.62%），KPS改善显著，消化道及白细胞不良反应发生率更低。由此可见，化疗联合中药注射剂可以有效治疗恶性胸水，缓解临床症状，改善患者生活质量，降低化疗不良反应的发生。

6 其他

国内大量的临床研究实验表明，合理利用热疗，可以提高常规肿瘤治疗的疗效，并且在现有基础上缓解症状，提高恶性胸腔积液控制率，增强身体免疫力。袁传平[15]收集了恶性胸水患者120例，随机分为2组，观察组（60例，常规置管抽胸水后，体腔热灌注化疗药物联合体外高频热疗），对照组（60例，常规抽胸水后体腔灌注化疗），结果表明观察组有效率88.3%，对照组有效率68.3%，两组有效率差异有统计学意义。由此可见，体腔热灌注化疗药物联合体外高频热疗治疗癌性胸水的疗效确切，不良反应少，临床推广有一定价值。

结语：

临床中肺癌引起的反复恶性胸水最为常见。单纯胸腔引流短时间内可缓解症状，但不能阻断胸水的重新形成，至今仍缺乏治疗恶性胸水的有效方法。中医药在治疗该病疗效确切，其临床价值得到广泛认可，在完善中医药临床研究规范化、标准化的基础上，多学科联合诊疗，控制胸水反复生成，缓解气促、胸闷、呼吸困难等临床症状，提高患者带瘤生存、生活质量，将会成为治疗恶性胸水的一种积极有效的治疗模式，是治疗晚期肿瘤并发恶性胸水的主要治疗手段。