浅谈血瘀证与癌瘤关系及活血化瘀法研究进展

孙颖，孙彬栩，贾英杰

天津中医药大学第一附属医院，天津 300193

血瘀证在恶性肿瘤中较为常见，李丛煌[1]等对283例中晚期非小细胞肺癌病例进行回顾性调查发现血瘀证为主要证候要素，占48.4%，气虚证与血瘀证为最常见证候组合。胡小梅[2]等研究也证实血瘀证为中晚期肺鳞癌、腺癌患者主要中医证候。中医各家对于血瘀证与癌瘤关系的阐述层出不穷，主要集中在血瘀证对癌瘤产生和转移的关系的论述，此外中医重视辨证论治，因此活血化瘀法在临床中被广泛应用于恶性肿瘤相关血瘀证的治疗。

1 血瘀证与癌瘤的关系

1.1 血瘀证与癌瘤的产生

《素问·举痛论》中言：“血气稽留不得行，故宿昔而积成矣”。《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。中医认为癌瘤的产生是全身疾病的局部表现。虽然对于癌瘤的成因各家学说莫衷一是，但“瘀”这个病理因素在癌瘤形成中的作用得到广泛认可。根据中医理论“气行则血行”，郁仁存教授认为气虚血瘀证在肿瘤患者中普遍存在，而气虚血瘀证的本质为血液高凝状态和免疫抑制状态[3]。孙桂芝教授认为气虚血瘀，气滞血瘀，日久致毒，虚瘀毒相互胶着，久之形成癌瘤[4]。贾英杰教授认为“瘀”是癌瘤发生、发展的重要因素[5]。气血瘀滞，经络受阻，孔窍难通，积久则发为癌瘤。癌瘤形成后，阻碍经络通道，影响气血正常运行，会进一步加重气血瘀滞，形成恶性循环。

1.2 血瘀证与癌瘤的转移

恶性肿瘤患者常存在血液高凝状态，其原因与血管内皮细胞损伤、血小板的活化、凝血系统的激活、抗凝活性的降低、纤溶系统的抑制、血流动力学的改变等因素有关[6]。国内外诸多学者的研究已表明血液高凝状态除易导致动、静脉血栓外，也会促进肿瘤转移。

我们需要明确中医血瘀证与西医所指血液高凝状态虽有许多相似之处，但并不等同。中医重视整体观念，除诊断高凝状态的相关化验检查外，还需通过中医四诊，完善舌、脉象资料及全身症状后综合分析才能辨为血瘀证[7]。

中医认为癌瘤转移的过程是正邪相争的过程，是机体内环境阴阳平衡被打破的结果。关于癌瘤的转移，中医有“传舍学说”、“经络转移学说”等诸多学说，其中与血瘀证关系密切的为“传舍学说”。《黄帝内经》中将转移称为“传舍”。《灵枢·百病始生》云：“虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉。稽留而不去，息而成积。”这段话被广泛引用并用来解释癌瘤由局部向远处转移的过程。李志鹏[8]等认为，“癌毒”、“正虚”和“气滞、血瘀、痰凝”为传舍的三要素，其中“气滞、血瘀、痰凝”是癌瘤转移的主要条件。

曾有研究表明[9]，在530例肿瘤患者中舌脉发现异常率高达94%，存在癌瘤转移的患者舌脉异常率高于未转移患者，这些异常表现如舌质暗紫、有瘀斑瘀点等，均为血瘀证典型表现，由此也可佐证血瘀证存在促进癌瘤转移的可能。

2 “活血化瘀法”源流考

活血化瘀法的应用自古有之，早在《本经》中已有关于蒲黄“主心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血”的记载。张仲景在其著作《伤寒杂病论》中对于瘀血产生的原因及血瘀证进行的详细的论述[10]，其所创制的大黄䗪虫丸、抵当汤、大黄牡丹汤、桃核承气汤等均为活血化瘀法的代表方。此后，活血化瘀法不断发展，涌现出“犀角地黄汤”、“失笑散”、“复元活血汤”等多首活血化瘀方剂。活血化瘀法在清代得到较大发展。叶天士在《临证指南医案》中强调“热病用凉药，须佐以活血之品，始不致有冰伏之虞”，表明活血化瘀法在治疗中的关键作用。

王清任强调瘀血是积聚产生的重要条件，所谓“气无形不能结块，结块者，必有形之血也”，善用活血化瘀法治疗积聚，常用以“血府逐瘀汤”、“通窍逐瘀汤”、“膈下逐瘀汤”、“少腹逐瘀汤”、“身痛逐瘀汤”为代表的五逐瘀汤，这些方剂至今仍在临床广泛使用并收效良好。

3 活血化瘀法辨治恶性肿瘤相关血瘀证

应用活血化瘀法辨治恶性肿瘤相关血瘀证已有大量临床报道，笔者在查阅并总结相关临床报道后将其疗效概括为改善血液高凝状态、改善中医血瘀证候、配合放化疗以减毒增效三方面。

3.1 改善血液高凝状态

前文已经提到，血液高凝状态易致肿瘤转移，而应用活血化瘀法可有效改善血液高凝状态。血液高凝状态容易导致静脉血栓栓塞症，有研究显示[11]血液高凝状态合并深静脉血栓形成的比例可达20%。黄常江[12]等应用桃红四物汤加味治疗合并深静脉栓塞患者可使肢体肿胀疼痛、发热、湿疹溃疡等症状减轻，且肢体康复时间较短。向生霞[13]等应用桃红四物汤化裁治疗恶性肿瘤合并弥散性血管内凝血亦取得较好疗效。

3.2 改善血瘀证候

血瘀证常表现为舌紫暗，有瘀斑、瘀点，固定刺痛，肌肤甲错等特点。蔡玉梅[14]等研究发现血府逐瘀胶囊可以有效缓解恶性肿瘤气滞血瘀证患者刺痛、舌质紫暗、舌体瘀斑瘀点、脉涩或无脉、肌肤甲错的症状。李麒[15]等通过观察也发现活血化瘀法能改善肺癌患者口唇、爪甲紫黯等相关中医症状。基于这些研究可以看出活血化瘀法可改善肿瘤患者的血瘀证候，使机体气机调畅，更利于提高患者生活质量或更好地接受后续治疗。

3.3 配合放化疗减毒增效

放化疗为治疗恶性肿瘤常用方法，但因其特异性差，对肿瘤细胞及正常细胞均有杀伤作用，并引起胃肠道功能障碍、骨髓抑制、肝肾功能损伤等一系列毒副反应，甚者会导致患者被迫中断治疗。有研究显示[16-17]，化疗可使患者原有的血瘀证加重，并会导致凝血功能增强、抗凝血功能减弱，使机体处于高凝状态，增加血栓形成可能。中医认为化疗药易败胃，脾胃虚弱难于运化水谷精微，使气虚血滞，出现血瘀证表现，而放射线多为热邪，易耗气伤津，气津两伤，血液黏滞，且气伤则虚，致气虚血瘀[18]。

相关研究表明活血化瘀法在放化疗过程中能起到减毒增效的作用。例如，齐元富[19]等通过对大黄䗪虫丸的研究发现，其配合化疗能明显改善患者生活质量，减轻化疗毒副反应，调节免疫功能的作用。现代研究表明，其原因可能与大黄䗪虫丸具有保护肝脏功能、提高机体免疫能力、增强巨噬细胞功能等作用有关。李京华[20]等应用活血化瘀方联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌患者使恶心呕吐、腹泻等不良反应的发生率明显降低，证实此种方法治疗安全性高，疗效显著。张毓升[21]应用桃红四物汤联合化疗治疗气滞血瘀型肺癌，结论示治疗组近期疗效明显优于对照组，且治疗组不良反应发生率明显低于对照组，提示二者合用具有协同减毒增效的作用。多项研究也表明川芎、莪术、鸡血藤等活血化瘀中药具有诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖等抗肿瘤作用。

综上，活血化瘀法因其疗效确切在临床中被广泛应用于治疗恶性肿瘤相关血瘀证。各位中医名家在应用活血化瘀法治疗恶性肿瘤血瘀证方面均有独到经验，笔者导师贾英杰教授将恶性肿瘤的病因病机概括为“正气内虚，毒瘀并存”，重视“瘀”在肿瘤发生、发展中的重要作用。在运用活血化瘀法时注重将辨病与辨证结合，针对不同癌种的演变规律，以患者的分期与治疗手段为经，以血瘀程度及相关表现为纬，构建恶性肿瘤血瘀证治疗的立体、动态模式。贾英杰教授认为临床中血瘀常与气虚、毒瘀并见，故鲜见单用活血化瘀药者，而常配伍益气药及解毒药，力倡益气活血法及解毒祛瘀法，临床收效显著。

4 小结与展望

血瘀证与癌瘤的形成与发展互为因果，血瘀证也是癌瘤转移的重要条件，活血化瘀法有改善肿瘤患者血瘀证的确切作用，其疗效主要体现在改善血液高凝状态、改善中医血瘀证候、配合放化疗以减毒增效等方面。近年来，陈可冀教授及其团队对血瘀证及活血化瘀法进行了较为系统的研究，并制定出《实用血瘀证诊断标准》，为血瘀证的诊断提供了量化标准，为血瘀证的规范化研究提供了便利。在此基础上，我们应尝试使用新的分析方法继续深入研究血瘀证与癌瘤产生及转移的相关性，而不仅仅将研究停留在探讨中医理论与经验的层面。

关于活血化瘀药物对肿瘤转移的影响尚有争议，其争议主要集中在活血化瘀药对于肿瘤血管生成促进和抑制的双向作用上，故仍需要更多的基础实验来佐证活血化瘀药对于肿瘤转移的影响。临床中，我们应注意将传统中医理论与现代药理研究结果相结合，更加科学、合理地应用活血化瘀法，并在今后的研究中挖掘血瘀证与癌瘤产生与转移的更多联系及机制，探究活血化瘀法治疗肿瘤相关血瘀证的现代研究依据。