难治性重症肌无力的治疗新进展

陈伟茜综述，张 莹审校

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种特异性抗体介导的、细胞免疫依赖、补体系统参与、遗传因素与环境因素相关的神经肌肉接头功能障碍性自身免疫性疾病。临床表现为部分或全身骨骼肌活动后易疲劳，休息后减轻，晨轻暮重等临床特点。在所有MG中，约有10%～15%难治性重症肌无力患者[1]，即应用足剂量、足疗程的糖皮质激素和至少两种免疫抑制剂病情仍无改善或恶化，症状持续或伴药物不良反应导致功能受限。一项研究表明，与非难治性患者相比，难治性MG患者更可能是女性，发病年龄较早，胸腺瘤和肌肉特异性受体酪氨酸激酶(MuSK)抗体阳性。难治性患者的独特特征表明，非难治性MG组和难治性MG组之间潜在的生物学差异[2]。尽管大量使用免疫抑制剂，但这种异质性患者仍有疾病症状和持续的病态，如发音障碍、吞咽困难、肢体无力、呼吸功能受损和极度疲劳，严重影响患者的日常生活能力和生活质量[3]。

1 重症肌无力的发病机制

MG的触发因素尚不清楚，可能是由与乙酰胆碱受体(AChR)同源序列的感染因子引起的，从而导致交叉反应和自身免疫[4]。在自身免疫性疾病中，早期发病的乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)阳性MG与胸腺有关。胸腺内淋巴生发中心过度表达促炎细胞因子和主要组织相容性复合体(MHC)-Ⅱ阳性胸腺上皮细胞，它们向自身反应性CD4+T细胞提供AChR亚基，导致IL-4和IL-6的上调。这些细胞因子反过来刺激B细胞产生抗AChR抗体[4，5]。AChR特异性CD4+T细胞具有基础性作用，它们响应AChR刺激产生干扰素γ和IL-17，这些细胞因子的释放分别强烈暗示了辅助性T(T helper，Th)1细胞和Th 17细胞在重症肌无力发病中的作用[6]。许多研究表明，调节性T细胞(Treg)抑制T细胞的能力也受到严重损害。Th1和Th17细胞的细胞因子失衡和Treg细胞功能受损导致促炎细胞因子(如IL-17a、IL-21和IL-22)水平升高，从而使免疫失调持续存在[4～12]。

2 重症肌无力的靶向治疗

重症肌无力的靶向治疗包括针对与T细胞活化相关的分子、B细胞和抗体、补体、免疫球蛋白G(IgG)抗体的Fc受体(FcR)或新生儿Fc受体(FcRn)，或参与抗体产生和免疫调节受损有关的细胞因子、Treg细胞和Th17细胞的免疫治疗药物。

2.1 已应用在MG的生物制剂

(1)依库丽单抗(Eculizumab)：是一种抗C5单克隆抗体，可抑制末端补体复合物或攻膜复合物(MAC)的形成。Eculizumab是第一个被批准用于治疗难治性MG的药物。这项批准是基于一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床研究[13]及随后的 III期多中心研究[3]。Ⅱ期临床研究结果表明，Eculizumab在治疗难治性AChR-Ab阳性MG有临床意义的改善。但在 III期临床试验中，从基线到26 w，eculizumab组与安慰剂组之间重症肌无力日常生活量表(MG-ADL)评分差异无统计学意义，这可能是Worst-rank 分析方法导致该试验存在局限性[3]。治疗效果在最初的4～8 w内是明显的，如果2 m内没有明显的疗效，则可以避免长期、昂贵的治疗。Eculizumab目前可能是难治性MG的最佳选择。

(2)利妥昔单抗(Rituximab即RTX)：RTX是一种抗CD 20的单克隆抗体，可导致循环B细胞的耗竭[14]。主流用法每周375 mg/m2，持续4 w；或1000 mg×2，间隔2 w[15，16]。RTX对MG患者有持续的临床改善并且可以减少免疫抑制剂的剂量。相对于其他亚型，RTX对MuSK亚型有突出的优势，临床效果相对更好[14，15，17，18]。对治疗不同反应可能是由于发病机制不同。AChR-Ab阳性MG的主要抗体亚型是IgG1和IgG3，而MuSK-Ab阳性 MG的主要亚型是IgG4[18]。RTX对MuSK-Ab阳性 MG的显著疗效可能是由于细胞选择性耗竭，产生了针对MuSK的IgG 4[14]。在一项多中心、盲法、前瞻性的研究[9]中比较了接受RTX治疗和未接受RTX治疗的MuSK型MG，中位随访时间>3.5 y，与未接受RTX组(16%)相比，更多接受RTX治疗的患者(58%)在低剂量免疫抑制剂下取得了良好的临床效果。在最后一次随访时，在RTX治疗组中，仅有29%的患者接受泼尼松治疗，8%的患者接受多种免疫抑制剂治疗；而未接受RTX治疗组分别为74%和58%，研究表明RTX的治疗增加了MuSK 型MG取得良好治疗疗效的可能性；但在近期一项多中心、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期试验中，52例ACHR-Ab阳性MG患者接受了两个周期RTX治疗，间隔6 m，观察到从基线到52 w，实验组与对照组的重症肌无力复合量表(MGC)及重症肌无力定量评分(QMGS)变化均无显著性差异[19]。鉴于之前回顾性和前瞻性研究中RTX治疗主要是针对严重和难治性MG，而该试验主要是轻度-中度MG，故治疗效果在这个群体中可能不明显。一项正在进行的、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，评估RTX对新发MG患者的安全性和有效性，预计将于2020年6月完成[20]。

2.2 新兴目标生物制剂 针对关键免疫分子的几种生物制剂已被批准用于治疗各种自身免疫性疾病[21]，并且具有治疗MG的潜力。与MG的相关性的生物制剂概述如下。

(1)针对T细胞信号靶点的生物制剂：生物制剂可用于靶向与T细胞受体相关的转导分子和细胞因子受体[21]。这些药物可能触发或加重MG，但也包括可能对MG有益的Janus激酶(JAK)抑制剂，如托法替尼(tofacitinib)、鲁索利替尼(ruxolitinib)和巴瑞克替尼(baricitinb)。

JAK抑制剂以细胞内信号级联为靶点，其中JAK 1、JAK 2和JAK 3被IL-2受体激活，导致转录蛋白激活，这些转录蛋白在MG中是淋巴细胞活化不可或缺的，如IL-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15和IL-21。阻断JAK 1和JAK 2在维持Treg 细胞功能的同时抑制效应T细胞和B细胞，因此这些对溃疡性结肠炎和类风湿性关节炎有疗效的药物[22，23]是治疗难治性MG的最佳候选药物，因为它们可以恢复上述免疫失调。一项研究已经表明，鲁索利替尼对1例MuSK型 MG患者的缓解有促进作用[24]。阿巴西普(Abatacept)是IgG和CTLA 4的Fc区的一种融合蛋白，与T细胞上的CD 80或CD 86结合，抑制活化的T细胞。阿巴西普被批准用于治疗类风湿关节炎，并可能成为MG患者未来的选择。

(2)针对B细胞靶点的生物制剂：B细胞不仅参与补体的激活和抗体的产生，还参与抗原呈递和细胞因子的释放，包括IL-1、IL-6和IL-10。因此，靶向B细胞可影响许多与抗体产生相关的关键角色，并逆转MG的免疫失调[6]。

贝利单抗(Belimumab)可中和可溶性B细胞活化因子(BAFF)[25]，该因子在MG患者血清中升高，可能导致B细胞的异常增殖、存活和抗体产生[26]。Belimumab是人源IgG 1单克隆抗体，已被批准用于治疗系统性红斑狼疮[26]。最近的一项多中心，双盲，安慰剂对照Ⅱ期研究评估Belimumab在全身型MG(GMG)患者中的有效性和安全性，参与者接受了24 w的治疗期，从基线到24 w，接受Belimumab的患者与接受安慰剂的患者之间的QMGS没有显著差异。该研究可能受限于患者数量少(n=40)；轻-中度疾病严重程度导致量表不敏感；研究招募的参与者可能处于稳定期，从而降低了贝利单抗的有效性及参与者中MuSK亚型缺乏等[26]。

奥滨尤妥珠单抗(obinutuzumab)是新型糖基化改造的人源化抗CD20单抗，它用于治疗慢性淋巴细胞白血病，与B细胞上的Fc受体具有较高的结合亲和力，导致更广泛的B细胞溶解[27]。obinutuzumab曾用于MG，一份报告显示[28]，在1例患有严重难治性MG合并白血病的患者中，经过6个周期的obinutuzumab联合苯丁酸氮芥(chlorambucil)治疗后，其肌无力症状几乎检测不到。 CFEZ533是一种抗CD 40单克隆抗体，能抑制B细胞的活化、生发中心的形成和抗体的产生，但不消耗B细胞数量[29]。一项多中心、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期试验评估CFZ 533在中重度GMG中的安全性、耐受性和有效性，结果已经提交并等待公开发布[30]。

(3)针对 Fc与FcRN受体的生物制剂：Fc受体参与抗体介导的效应功能和补体激活[31]。FcRN参与IgG的转运和稳态以及IgG的分解代谢，也是改变IgG水平的潜在靶点。FcRN的拮抗作用导致IgG自身抗体的快速持续下降[31]。在此基础上，开发了一种与FcRN结合的IgG 1衍生的Fc片段，称为efgartigimod(ARGX-113)。efgartigimod阻断抗体循环，提高IgG清除率，导致致病IgG自身抗体迅速耗尽[32]。一项在健康志愿者中进行随机、双盲、安慰剂对照Ⅰ期研究试验结果显示，该研究性疗法能够有效降低循环中疾病相关的自身抗体水平。单次服用efgartigimod可使IgG水平降低50%，而多次给药则使IgGs平均降低基线水平的75%[33]。随后在一项GMG患者进行随机双盲安慰剂对照的Ⅱ期试验的结果已经证明了efgartigimod的潜力及意义[32]。这项令人兴奋的结果导致计划了III期试验，该试验计划于2018年底前开始，预计将在日本、北美和欧洲的临床中心招募约150 名GMG患者。

rozanolixizumab(UCB7665)是一种皮下注射的人源化抗人新生儿Fc受体IGG4P2单克隆抗体[34]。UCB7665通过抑制FcRN介导的IgG循环，降低循环IgG抗体的滴度，包括与体液介导的自身免疫性疾病发病机制中涉及到的自身抗体。一项针对健康人参与的随机、双盲、安慰剂对照的研究中[34]证明了其在可耐受的安全范围内降低循环IgG的有效性。随后一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期试验评估UCB7665在中-重度MG中的安全性、耐受性和有效性，虽然报道了基线校正后MG-ADL增量的良好结果，但基线校正的QMG增量并未达到主要终点，基线校正的MGC增量也未达到统计学意义。在rozanolixizumab组中，仅有MG-ADL达到统计学显著性，而QMG和MGC的应答率没有达到统计学显著性。[35]。

(4)针对细胞因子和细胞因子受体的生物制剂：鉴于IL-6和IL-17通过抑制Treg细胞和促进神经肌肉接头处抗体的作用而促进MG的发病机制，靶向这些细胞因子可能是治疗难治性MG的一种选择。托珠单抗(tocilizumab)是一种抗类风湿性关节炎的IL-6受体拮抗剂，对2例应用RTX或静脉注射免疫球蛋白治疗无效的难治性MG患者进行了几个月的临床治疗，提示该抗体治疗可使临床症状有所改善[36]。在此基础上，针对IL-17和IL-17A((brodalumab，ixekizumab 和secukinumab))或IL-12和IL-23(ustekinumab)的同一家族中的其他单克隆抗体(经批准用于银屑病关节炎和斑块银屑病)也可能具有治疗MG的潜力。

生物制剂正成为治疗重症肌无力的靶向免疫疗法，具有广泛前景。可以克服传统治疗方法的局限性，为患有难治性MG的患者提供帮助。目前已有几种单克隆抗体在治疗MG显示出前景，包括利妥昔单抗、依库丽单抗以及消耗抗体的生物免疫抑制剂。新的抗CD 20或抗CD19 B细胞单克隆抗体和抗关键细胞因子的药物在MG中也有前途。这些生物制剂的成功表明，在生物制品时代，这些药物的出现可能会为治疗MG带来一场革命。